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业务学习1-深静脉血栓深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。（一）概念血流淤滞：血液循环流速减慢。（活动受限或瘫痪，静脉机能不全或静脉曲张，旅行，肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞，房颤，心衰）血管壁损伤：创伤或手术，CVC，瓣膜置换，动脉粥样硬化，化学刺激等造成血管内膜损伤。凝血功能改变：麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活、凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态。（二）病理生理1、中央型：血栓发生于髂—股静脉，左侧多于右侧。临床表现：起病急骤，患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高。Homans征阳性：即为患肢伸直，踝关节背屈时，腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛Homans征阳性Neuhofs征阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛为Neuhofs征阳性（即腓肠肌压迫试验）。（三）临床表现2、混合性：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，常有体温升高和脉率加速；若继续发展、肢体极度肿胀而压迫下肢动脉并出现动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水泡、皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）（如不及时处理，可发生静脉坏疽。）（三）临床表现1、血浆D-二聚体测定D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高（99%），500μg/L（ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。（四）辅助检查2、多普勒超声检查灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。（四）辅助检查3、螺旋CT静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。4、MRI静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。5、静脉造影准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。（四）辅助检查急性期治疗原则：一般治疗、药物治疗、手术治疗。一般治疗：卧床休息，抬高患肢。病情缓解后，可进行轻便活动。离床活动时，应使用弹力绷带或穿医用弹力袜。（五）处理原则急性期治疗原则：一般治疗、药物治疗、手术治疗。药物治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚等治疗，通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛。（五）处理原则急性期治疗原则：一般治疗、药物治疗、手术治疗。手术治疗：髂-股静脉血栓病期不超过48小时者，可做导管取栓术，效果较好；股青肿者则常需手术取栓。（五）处理原则慢性期治疗原则：主要是保守治疗,如穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法。（五）处理原则1、疼痛观察和记录：密切观察病人患肢疼痛部位、程度、动脉搏动、皮温的色泽和感觉，每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。如疼痛长期不能缓解，可能有继发感染，应引起重视。抬高患肢：保持正确、舒适的体位。患肢高于心脏平面20-30cm。禁止按摩患肢，以防止血栓脱落和导致其他部位血栓。室温保持在25℃左右，注意患肢保暖。药物措施：有效止痛，必要时使用镇静止痛药物。非药物措施：分散注意力、听音乐、默念数字。给予同情、安慰和鼓励，与病人进行轻松愉快的谈话，转移病人的注意力。休息与活动：急性期病人应绝对卧床休息10-14天。在床上进行适当的活动，促进胃肠蠕动。鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。病情观察：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱患者平卧、避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时予高浓度氧气吸入，报告医生，立即抢救。（六）护理问题与护理措施2、出血加强抗凝措施，严格执行医嘱，保证抗凝药物及时准确的输入。溶栓过程中，注意观察穿刺点有无渗血，及时告知医生。及时监测凝血功能（血浆纤维蛋白原含量、血小板计数、D-二聚体等），根据医嘱调整尿激酶剂量。观察有无皮肤淤斑、皮下出血、牙龈出血等，告知患者关注大小便颜色。嘱患者使用软毛牙刷，勿用力刷牙，避免肢体碰撞等。（六）护理问题与护理措施3、有感染的可能术前常规用抗生素进行预防性治疗。术后继续应用抗生素。敷料有渗血或渗液时应及时更换，保持切口敷料干洁。换药时严格无菌操作。注意观察术后切口皮肤有无红、肿、热、痛等感染迹象，体温、血象、血沉是否正常，如有异常，及时处理。鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。指导患者进食高营养、高维生素、易消化的食品。保持心情舒畅，增进食欲。进食充足的水分（每天3000mL）和粗纤维食物以防便秘。（六）护理问题与护理措施4、知识缺乏：与患者缺乏深静脉血栓相关知识有关护理中应注意观察患者情绪变化，建立良好的护患关系，向患者及家属介绍下肢静脉血栓的病因，治疗方案，预后及注意事项。给予同情、安慰和鼓励，与病人进行轻松愉快的谈话，适时进行健康宣教，灌输疾病相关知识。指导患者在床上进行适当的活动，鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动，避免久站久坐。告知疾病相关的不良后果。教会病人慢节奏的用力行足背伸屈运动，同时嘱患者注意健侧肢体的运动。嘱家属注意督促患者进行适当体育锻炼，避免复发和/或出现并发症。（六）护理问题与护理措施1、行为指导：告诫病人绝对戒烟。适当运动，促进静脉回流，避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。避免长时间久站久坐，当患肢感觉不适时，抬高患肢高于心脏20-30cm。患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成，运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。2、饮食指导：进食低脂，高纤维素的食物，保持大便通畅，多饮水，促进循环。增进废物排泄，降低血液粘滞度，防止血栓形成。（七）健康教育3、用药指导：严格遵医嘱服用药物，用药期间观察大小便颜色、皮肤黏膜情况，定期复查血常规和血凝。4、锻炼指导：教会病人慢节奏的用力行足背伸屈运动，有效的发挥小腿肌肉泵的作用，有利于下肢静脉血回流，同时嘱患者注意健侧肢体的运动。向患者详细讲述使用弹力袜的意义，并教会病人如何使用。5、及时就诊：出院后3-6个月到门诊复查，告知病人本病有后遗静脉功能不全的可能，若出现下肢肿胀，平卧或抬高患肢仍无明显消退时应及时就诊。（七）健康教育