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类别检查项目检查主要质量要素检查方式分值扣分1、所有患者佩戴腕带抽查5名患者，12、使用两种方法识别患者,如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法现场查看两名护士操作过程或提问两名护士11、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。查看制度和流程、现场查看或提问两名护士12、诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确。查看现场或提问两名护士11、护士知晓本专科常见危急值提问两名护士12、护士执行“危急值接获流程”正确提问两名护士13、危急值登记无漏项，信息记录完整查看危急值登记本14、危急值患者病情观察和处理有相应护理记录查看护理记录中所采取的护理措施和效果评价记录15、护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）查看制度和提问两名护士16、口头医嘱执行正确现场查看或提问两名护士0.51、科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致）查看清点记录本和病区申请报告复印件0.52、高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件），高浓度电解质单独存放现场查看药品存放区域0.53、贮存温、湿度、避光符合药物管理要求现场查看所备药物的存放要求是否与储存条件符合0.24、配置和使用药物时双人核对现场查看操作或查看记录0.51、提问两名护士12、现场查看患者手术部位与护士汇报是否相符0.22、手术交接记录单填写完整正确抽查两份记录单11、护士知晓洗手指证提问两名护士12、手卫生设施、用品齐全查看现场设施0.53、适时洗手或手消毒暗访护士操作前后是否洗手或手消毒14、洗手方法正确抽两名护士洗手11、入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录抽查两份评估记录0.21、责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况（五）确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者）（六）降低医疗相关感染的风险（七）降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险病房护理质量查检表科室：检查日期：检查人员：一、患者安全目标相关评审要素11.2分一、患者安全目标相关评审要素8.3分（一）正确确认患者身份（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作（★）（三）严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通（四）高危药物的安全管理和使用第1页类别检查项目检查主要质量要素检查方式分值扣分2、高危患者每周有评估并记录抽查两份评估记录0.23、病情变化随时有评估抽查两份评估记录和护理记录是否相符0.24、评估结果与患者病情相符抽查两份评估记录和现场查看患者病情是否相符0.25、高危坠床/跌倒患者床头有警示标识床旁查看是否有警示标识0.26、高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知抽查两份病历记录或完善情况0.27、坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录抽查两名高危患者措施落实情况0.28、护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程提问两名护士0.21、入院时有压疮风险评估及时并记录抽查两名份评估记录0.22、病情变化时随时评估并记录抽查两份评估记录和护理记录是否相符0.23、压疮风险评估正确抽查两份评估记录0.24、压疮预防措施落实到位并有记录抽查两名患者了解措施落实情况及查看措施是否与评估记录相符0.25、护士知晓压疮分期及处理方法现场查看或提问两名护士0.21、转运前有患者病情评估记录抽查两份病情转运评估记录12、转运工具完好现场查看病区平车、轮椅及其他转运工具0.53、转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接。查看制度和流程、现场查看或提问两名护士14、对意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。查看制度和流程、现场查看或提问两名护士11、病区备有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范查看病区资料0.51.查看资料0.52.提问两名护士13、护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等并发症预防措施及处理流程。选两项并发症提问两名护士11.查看管理制度0.52.选两项管理制度提问两名护士对制度的知晓情况11.查看应急预案0.52.选两项应急预案提问两名护士的知晓情况11.查看记录情况（包括演练方法、演练中存在问题和改进效果）0.52、有护理技术操作培训和考核计划并落实到位1、有重点环节（包括患者用药、输血、标本采集、术前、术后管理）管理制度。2、有重点环节（包括患者用药、输血、标本采集、术前、术后管理等）应急预案。3、应急预案有培训或演练，至少每年一次。（十一）重点环节应急管理（七）降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险（八）防范与减少患者压疮发生（九）危重患者转运（含转科）（十）临床护理技术操作常见并发症的预防及处理一、患者安全目标相关评审要素8.3分一、患者安全目标相关评审要素14分第2页类别检查项目检查主要质量要素检查方式分值扣分1.查看资料0.52.现场查看或提问两名护士11.现场查看处理情况0.52.提问两名护士处理方法11.现场查看隔离患者防护措施落实情况0.52.查看护理记录了解病情与措施是否相符0.59.31、操作时有保护患者隐私措施现场查看0.52、患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处现场查看患者病历、各种记录及检查结果等是否放在他人可取之处0.53、人员离开电脑时，退出界面查看办公室电脑用后是否退出界面0.51.51、8小时内（班内）完成查看两名新入院患者评估记录或提问两名护士12、评估完整查看两名新入院患者评估记录13、评估正确查看两名新入院患者评估记录12.提问两名护士对评估要求的知晓情况0.42、病情变化或自理能力发生变化随时有评估抽查两份护理记录与评估记录是否相符0.23、评估结果与病情相符抽查两份评估记录0.23.81、健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应宣教资料）查看病区宣教资料0.51.提问两名护士宣教内容11、护士知晓常用疼痛评估工具现场查看或提问两名护士0.12、护士知晓常用疼痛评估方法1.查看标准0.12.提问两名患者了解宣教效果抽查两份记录111、按要求评估2、护士根据病人病情和健康需求进行健康宣教3、健康宣教内容有记录4、护理人员配制化疗药物时防护措施落实到位5、锐器处理到位6、隔离患者实施治疗及护理时防护措施落实到位（十一）重点环节应急管理（一）患者隐私保护（一）入院评估（二）ADL评估（一）健康教育（二）疼痛护理三、患者评估相关评审要素3.8分四、患者及其家属的教育相关评审要素3.5分四、患者及其家属的教育相关评审要素2.4分一、患者安全目标相关评审要素14分二、患者和家属的权利相关评审要素1.5分第3页类别检查项目检查主要质量要素检查方式分值扣分2.现场查看或提问两名护士0.2现场查看两个病人或抽查两份病历0.24、疼痛评估结果正确1.提问两名护士0.22.查看两份护理记录0.21.查看评估标准0.12.查看两份护理记录0.2查看两份护理记录0.27、记录符合要求（包括疼痛部位、性质、程度、相关因素、措施及结果）1.查看标准0.12.现场查看两个病人或提问两名护士0.21.提问两个病人0.22.查看两份护理记录0.2抽查两份病历和查看两名患者（信息栏是否相符）0.25.91、护理级别与病情相符，标识正确抽查两张床单位12、床单位整洁、无污迹抽查两名重患者13、病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等）抽查两名重患者及护理记录14、护理措施落实到位并有记录查看专科应急处理记录或提问两名护士15、能及时处理专科应急情况根据患者病情抽考责任护士0.56、专科护理常规落实到位选两项制度提问两名护士对制度的了解情况11、护士知晓输血相关知识（交叉配血、取血、输血、保存，输后处置等)查看现场或提问两名护士12、输血查对方法正确查看现场或提问两名护士13、输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）查看现场或提问两名护士14、血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕）抽查两分输血病历或提问两名护士15、输血评估记录（输血开始时、输血15分钟后、输完血后）符合要求,有反应及时评估提问两名护士26、护士知晓常见输血反应提问两名护士28、使用PCA患者管理符合要求9、疼痛宣教落实，有记录3、疼痛评估方法正确5、按求进行评估和记录6、疼痛患者评估与再评估及时准确（一）护理措施（二）输血护理（二）疼痛护理四、患者及其家属的教育相关评审要素2.4分五、患者服务相关评审要素21分第4页类别检查项目检查主要质量要素检查方式分值扣分7、护士知晓输血反应处理流程查看保存方法或提问两名护士28、输血后处置符合要求抽查两名约束患者医嘱或提问两名护士1.51、遵医嘱使用约束具抽查两名约束患者护理记录12、约束开始有记录抽查两名约束患者的约束部位及护理记录13、每2小时放松3-5分钟，并对约束部位皮肤及血液循环有评估并记录抽查两名患者约束部位、医嘱和护理记录1.54、停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录现场查看0.5211、冰箱清洁无杂物现场查看、查看监测结果与记录是否相符0.52、冰箱温度控制在2-8℃，特殊药物根据药品储存需要调整，每天监测记录两次查看处理记录0.53、温度异常＞8℃、＜2℃有处理并记录查看现场、提问两名护士及查看记录14、冰箱每月至少除霜1次有记录（无霜冰箱除外）查看现场、记录本和药物申请报告0.55、冷藏药物标识清楚，帐物相符提问两名护士处理流程16、护士知晓冰箱温度异常处理流程查看现场和药物申请报告0.51、各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚查看清点记录本和药物申请报告复印件0.52、备用药品账物相符，最低量备药查看现场0.53、药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示查看现场0.54、药物分病人、分种类单独放置，标识清楚查看现场和监测记录0.55、药物贮藏区域每日有两次温、湿度（温度控制在30℃以下，湿度控制在35%-75%）监测记录查看现场0.51、药物开启标识符合要求（有开启时间签名）查看现场0.52、药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用查看护理记录及用药医嘱0.53、所有药物有给药医嘱抽查两名患者14、患者处无药物存放（除自备药）抽查两名患者用药医嘱及给药记录、提问两名患者15、给药时间符合医嘱要求查看医嘱和用药记录0.56、所有药物有用药记录提问两名护士17、护士说出药物的作用、不良反应、注意事项提问两名护士1（二）输血护理（三）约束管理（一）药物冰箱管理（二）药物贮藏管理（三）给药管理五、患者服务相关评审要素21分六、药物管理和使用相关评审要素12.5分第5页类别检查项目检查主要质量要素检查方式分值扣分8、护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理查看改进资料0.512.51、病区有质量改进项目提问两名护士0.42、护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务查看资料0.53、有改进项目的原始数据现场查看改进后效果0.54、有改进成效的维持提问两名护士0.41、护士知晓不良事件报告流程查看上报记录、提问两名护士12、不良事件主动、及时上报查看资料0.53、重大不良/警示事件有根本原因分析查看现场0.53.81、物品洁污分区，放置合理查看现场0.52、无菌物品与非无菌物品分柜放置查看现场0.53、无菌物品标注开启及失效时间、无过期查看现场0.54、物品表面清洁查看现场0.51、放置医疗废物间或柜上锁，有标识查看现场0.12、医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，不混放查看现场0.53、医疗废物不超过放置容器的3/4查看现场0.24、使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4查看现场0.25、医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏＜24小时查看现场0.13.16、化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识查看现场、提问两名护士0.27、特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚查看现场0.28、污物间整洁查看现场或提问两名护士0.29、血液、体液等污染的被服单独放于黄色垃圾袋内查看现场或提问两名护士0.2（一）质量改进（二）不良事件上报（一）