骨质疏松治疗指南简易版

1骨质疏松治疗指南简易版定义：骨质疏松症(osteoporosis，OP)是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，多见于绝经后女性和老年男性。女性绝经后5～10年内;老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松。（注：骨量是指是单位体积内，骨组织[骨矿物质（钙、磷等）和骨基质（骨胶原、蛋白质、无机盐等等）]含量。骨量是用来代表骨骼的健康情况。）骨质疏松性骨折：常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等［7］，其中最常见的是椎体骨折。骨质疏松症的危险因素：为不可控因素与可控因素，后者包括不健康生活方式、疾病、药物等：1.不可控因素主要有种族(患骨质疏松症的风险:白种人高于黄种人，而黄种人高于黑种人)、老龄化、女性绝经、脆性骨折家族史；2.可控因素不健康生活方式:包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和/或维生素D缺乏、高钠饮食、体质量过低等。影响骨代谢的疾病:包括性腺功能减退症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等。影响骨代谢的药物:包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等。4.跌倒及其危险因素跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素。风险评估工具：骨质疏松风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具。建议FＲAX预测的髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%时，为骨质疏松性骨折高危患者，建议给予治疗。骨质疏松症临床表现：1、疼痛腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现，夜间或负重活动时疼痛加重，并可能伴有肌肉痉挛，甚至活动受限；2、脊柱变形因椎体压缩性骨折，可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形；3、骨折脆性骨折，通常指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折；4、对心理状态及生活质量的影响主要的心理异常包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺少与外界接触和交流。诊断：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。1.基于骨密度测定的诊断骨密度值降低1～2.5个标准差为骨量低下(或低骨量);降低等于和超过2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松。2.基于脆性骨折的诊断如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量(－2.5＜T-值＜－1.0)，也可诊断骨质疏松症。鉴别诊断：鉴别的病因：1.主要包括:影响骨代谢的内分泌疾病(甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等)，类风湿关节炎等免疫性疾病，影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病，神经肌肉疾病，多发性骨髓瘤等恶性疾病，多种先天和获得性骨代谢异常疾病，长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等。2检查项目：1、基本检查项目：血常规，尿常规，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶水平，血清蛋白电泳，尿钙、钠、肌酐和骨转换标志物等；2、骨骼X线影像：骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方法。3、酌情检查项目：血沉、C-反应蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25羟维生素D(25-hydroxy-vitaminD，25OHD)、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、血尿轻链，甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。常用骨密度及骨测量方法：常用的骨密度测量方法有双能X线吸收检测法(dualenergyX-rayabsorptiometry，DXA)、定量计算机断层照相术(quantitativecomputedtomography，QCT)、外周QCT(peripheralquantita-tivecomputedtomography，pQCT)和定量超声等。骨转换标志物：空腹血清Ⅰ型原胶原N-端前肽(procollagentype1N-peptide，P1NP)和空腹血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联(serumC-terminaltelopeptideoftype1collagen，S-CTX)分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。骨组织本身的代谢(分解与合成)产物，简称骨标志物。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物(表7)，前者反映成骨细胞活性及骨形成状态，后者代表破骨细胞活性及骨吸收水平。原发性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平往往正常或轻度升高。如果骨转换生化标志物水平明显升高，需排除高转换型继发性骨质疏松症或其他疾病的可能性，如原发性甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎及某些恶性肿瘤骨转移等。推荐空腹血清Ⅰ型原胶原N-端前肽(procollagentype1N-peptide，P1NP)和空腹血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联(serumC-terminaltelopeptideoftype1collagen，S-CTX)分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。适宜人群：女性65岁以上和男性70岁以上者，女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素者，有脆性骨折史的成年人，X线影像已有骨质疏松改变者，患有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史者，IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者。骨质疏松症防治：(一)基础措施包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。1.调整生活方式(1)加强营养，均衡膳食:建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8～1.0g/kg体质量，并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品。(2)充足日照:建议上午11:00到下午3:00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15～30min(取决于日照时间、纬度、季节等因素)，每周两次，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。(3)规律运动:建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估。(4)戒烟。(5)限酒。(6)避免过量饮用咖啡。(7)避免过量饮用碳酸饮料。(8)尽量避免或少用影响骨代谢的药物。2.骨健康基本补充剂(1)钙剂:碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃3酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。(2)维生素D:同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险，酌情检测血清25OHD水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充。有研究建议老年人血清25OHD水平应达到或高于75nmol/L(30μg/L)，以降低跌倒和骨折风险。定期监测血钙和尿钙浓度。(二)抗骨质疏松症药物推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证:主要包括经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者;已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者;骨量减少但具有高骨折风险的患者,抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药,首选使用具有较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等)。对低、中度骨折风险者(如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史)首选口服药物治疗。1.双膦酸盐类(阿仑膦酸钠70mg每周1次，10mg每日1次；依替膦酸钠每日2次，每次0.2g，两餐间服用)总体安全性较好，需特别注意：①胃肠道不良反应，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者、功能性食管活动障碍者慎用。②一过性“流感样”症状一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3d内明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗；肾脏毒性:进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。④下颌骨坏死罕见，绝大多数(超过90%)发生于恶性肿瘤患者以及存在严重口腔疾病的患者。⑤非典型股骨骨折绝对风险非常低(3.2～50例/10万人年)，一旦发生AFF，应立即停止使用双膦酸盐等抗骨吸收药物。2.降钙素类突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效，总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验。3.其他绝经激素治疗、选择性雌激素受体调节剂类、甲状旁腺素类似物（促骨形成）、锶盐（作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险）、维生素K类（提高骨量）、ＲANKL抑制剂（减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度）。使用抗骨质疏松药物临床关注问题1.关于疗程的建议成功标志是骨密度保持稳定或增加，而且没有新发骨折或骨折进展的证据。对于正在使用抑制骨吸收药物的患者，治疗成功的目标是骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平。患者在治疗期间如发生再次骨折或显著的骨量丢失，则需考虑换药或评估继发性骨质疏松的病因;如果治疗期间发生一次骨折，并不能表明药物治疗失败，但提示该患者骨折风险高。除双膦酸盐药物外，其他抗骨质疏松药物一旦停止应用，疗效就会快速下降，双膦酸盐类药物停用后，其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年，使用超过5年，可能会增加罕见不良反应的风险，建议口服双膦酸盐治疗5年，静脉双膦酸盐治疗3年，应对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐;如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物。抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持1年，在最初3～5年治疗期后，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等。如患者治疗期间身高仍下降，则须进行胸腰椎X4线摄片检查。2.关于骨折后应用抗骨质疏松药物骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等。抗骨质疏松药物联合和序贯治疗(1)同时联合方案:钙剂及维生D作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用，不推荐联合使用甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂；(2)序贯联合方案:①某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时;②骨形成促进剂(PTH类似物)的推荐疗程仅为18～24个月［此类药物停药后应序贯治疗。推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效。3.中医中药治疗相近的病症有骨痿，见于没有明显的临床表现，或仅感觉腰背酸软无力的骨质疏松患者(“腰背不举，骨枯而髓减”);骨痹，症见“腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重难举”的患者。根据中医药“肾主骨”，“脾主肌肉”及“气血不通则痛”的理论，治疗骨质疏松症以补肾益精、健脾益气、活血祛瘀为基本治法。中药治疗骨质疏松症多以改善症状为主，经临床证明有效的中成药可按病情选用。可能改善本病证侯的，且药物有效成分较明确的中成药主要包括骨碎补总黄酮［116-118］(表28)，淫羊藿苷［119-123］(表29)和人工虎骨粉。5