类风湿关节炎的诊断

1类风湿关节炎的诊断周瀛2引言1.类风湿关节炎（RA）为慢性疾病，一旦确诊需要长时间药物治疗，使用药物包括激素，NSAIDs,免疫抑制剂、生物制剂等。治疗药物长期使用有明显的副作用，误诊可能会导致正常人健康受损2.RA早期未及时诊断，会导致病情的不断加重，出现多项并发症早期、准确是RA诊断的重要原则31987年美国风湿病学会修订的标准①晨僵持续时间至少1小时(病程≥6周)②3组或3组以上关节炎（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和趾跖关节），至少3个关节区软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）(病程≥6周)③腕﹑掌指关节或近端指关节肿胀(病程≥6周)④对称性关节肿胀(病程≥6周)⑤类风湿结节⑥手部﹑腕部X线改变(骨侵蚀或关节周围骨减少)⑦类风湿因子阳性(滴度＞１:32)符合上述7条中的4条，就有可能患有RA．该分类标准的敏感度为92%4ACR1987分类标准的局限性1.标准中前四项均要求病程≥6周，易漏诊早期RA患者；2.标准中的5-7条多在RA发病一定的时间出现，对早期RA诊断的敏感性不高；3.限于当时缺乏其他自身抗体的研究，血清学指标中仅列RF；4.主要针对症状典型的RA患者，而早期RA的症状不典型。42020/11/215受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节310至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准（大关节包括肩、肘、髋、膝和腕关节小关节包括第二至第五跖趾关节，近端指间关节，拇指指间关节和腕关节）62009RA分类标准同ACR87标准的区别•1.受累关节：未包括远端指间关节，第一腕掌关节和第一趾跖关节及踝关节•注意：DAS28评估的28个关节为双侧肩（2）、肘（2）、腕（2）、掌指（10）、拇指指间（2）、近端指间（8）、膝（2）关节，不包括踝关节•2.强调抗CCP抗体和RF，增加了CRP和ESR•3.废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎•4.不再把“持续6周”作为必要条件晨僵•概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。•睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解8•意义：•出现在95％以上的RA患者；•持续时间与关节炎症成正比；•是疾病活动的指标之一；•局限：•1.主观性较强•2.晨僵可发生在骨关节炎、强直性脊柱炎、SLE等。9类风湿结节•结节中心是纤维素样坏死组织和含有IGG的免疫复合物的无结构物质，周围是成纤维细胞，外周浸润着单核、淋巴及浆细胞，形成典型的肉芽组织10•可分为浅表结节和深部结节两种类型。•浅表结节发生于关节周围受压或摩擦较多的部位，如手背、足背、肘关节后方的鹰嘴突、头枕部、骶部、坐骨结节、踝部。由于这些骨突起的部位局部小血管容易破裂，使含有免疫复合物的类风湿因子在该处淤积吸引大量巨噬细胞到该处，并被激活，促使结节形成。浅表结节较多见，发生率为20%-25%。较大的类风湿结节可发生钙化，与骨膜粘连，产生骨膜炎。结节还可能碎裂，感染和形成皮肤溃疡。•另一种类风湿结节，发生在内脏组织，称深部结节，尤其好发于胸膜和心包膜的表面以及肺或心脏的实质组织。•多发生在RA晚期和有严重症状的患者关节肿•原因：关节腔积液；关节周围软组织炎症；滑膜慢性炎症后肥厚•对称性•形状：梭形•原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛关节畸形13天鹅颈畸形尺侧偏斜纽扣花畸形14骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节15实验室指标•1.一般指标•2.急性期反应物•3.类风湿因子（RF）、抗CCP抗体•白细胞正常或轻度升高•小细胞低色素性贫血•补体多正常或轻度升高•免疫球蛋白轻度升高16•血沉（ESR）•指红细胞在一定条件下的沉降速率•影响血沉的因素红细胞因素(1)红细胞的数量(2)红细胞形态(3)红细胞的聚集状态血浆因素纤维蛋白原,球蛋白,胆固醇等可引起血沉增快,白蛋白,糖蛋白，卵磷脂使血沉减慢血沉增高各种炎症高胆固醇血症贫血恶性肿瘤12岁以下儿童红细胞生理性低下自身免疫性疾病老年人年龄增长，纤维蛋白含量增高17C反应蛋白（CRP）CRP是一种敏感的炎症标志物，急性创伤和感染期浓度急剧增高有部分RF阴性的患者可以通过CRP检测避免漏诊国内外多项研究证明，活动期RA患者CRP高于缓解期RA患者，两者CRP均高于正常对照人。18类风湿因子（RF）•生理作用•在健康人体内产生RF的细胞克隆较少，且单核细胞分泌的可溶性因子可抑制RF的产生，因此在正常情况下，RF的含量很少，且可发挥一定生理作用。（1）调节体内免疫反应。（2）激活补体，加快清除微生物感染。（3）清除免疫复合物使机体免受循环复合物的损伤。19RF的病理作用•类风湿性血管炎，在外周血液循环中，类风湿性关节炎特异性RF与自身IgG分子结合形成稳定的免疫复合物，部分被单核-吞噬细胞系统清除，部分沉积于血管壁，激活补体导致血管炎•关节型损伤由于类风湿关节滑液中缺少正常的IgG分子，IgG-RF自身结合形成多聚体复合物，IgG-RF多聚体沉积于关节表面激活补体引起关节性损伤20意义•未经治疗的类风湿性关节炎患者其阳性率为80%，且滴定度常在1：160以上。临床上动态观察滴定度多少，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。•类风湿因子滴度增高，表示病情处于活动期，也就是骨关节病变严重，容易出现坏死性血管炎，使重要的内脏器官心、肺、肾、脑等出现病变。•经过有效治疗，类风湿因子滴度下降，临床症状和体征改善，表示病情好转。21局限性•RF阳性不一定是RA，反之，RF阴性也不能排除RA感染性疾病：放疗化疗新生肿瘤非感染性疾病其他风湿性疾病RF阳性肝炎，结核流行性感冒感染性心内膜炎SLE,干燥综合征系统性硬化症多发性肌炎肝硬化，肺间质纤维化结节病高球蛋白血症22抗CCP抗体•2000年,荷兰学者Schellekons等首次合成由21个氨基酸残基组成、含瓜氨酸的环肽(CCP)为抗原,用ELISA方法检测RA病人血清的抗CCP抗体并取得令人满意的结果•类风湿性关节炎特异而敏感的早期诊断指标，23CCP1CCP2RFnpos%npos%npos%类风湿性关节炎183124681831437818314981健康鲜血员2746295119511SLE601259005958硬皮病6235620062915Osteoarthritis270027002714反应性关节炎4012401240410多肌炎600060355459原发性干燥综合症596105946591729血管炎3000300030413Psoriasis291329131900克隆恩病400040004000溃疡性结肠炎400040004000非RA患者合计447123446924304510抗CCP抗体与RF特异性比较2020/11/2124抗CCP抗体的敏感性及特异性CCP(%)IgM-RF(%)平均敏感性7576平均特异性9676与RF相比，Anti-CCP具有的诊断价值更高020406080100456789101112StudySpecificity(%)Anti-CCP2SpecificityIgMRFSpecificity020406080100456789101112StudySensitivity(%)Anti-CCP2SensitivityIgMRFSensitivity4.VanVenrooijetal.,NethJMed2002,60:383-3885.Vasishta,AmClinLab2002,21:34-366.Pinheiroetal.,AnnInternMed2003,139:234-2357.Suzukietal.,ScandJRheumatol2003,32:197-2048.LeeandSchur,AnnRheumDis2003,62:870-8749.Dubucquoietal,AnnRheumDis2004,63:415-41910.DeRyckeetal,AnnRheumDis2004,63:1587-9311.Vallbrachtetal,AnnRheumDis2004,63:1079-8412.Greineretal,Ann.N.Y.Acad.Sci2005,1050:295-303242020/11/2125抗CCP抗体在RF阴性的RA中检出Anti-CCP出现在24-69%的RF阴性的RA患者（血清阴性RA）Anti-CCP阳性，血清学阴性的RA患者69%60%35%26%24%0%20%40%60%80%715111413研究组13.Choietal.JKoreanMedSci2005;20:473-814.Fernandez-Suarezetal.ClinChemLabMed2005;43(11):1234-3915.Quinnetal.Rheumatology,200511.Vallbrachtetal.AnnRheumDis2004;63:1079-847.Suzukietal.ScanJRheumatol2003;32:197-2042020/11/21260%10%20%30%40%50%60%70%80%0246810临床发作前CCP-2阳性Anti-CCP可在RA首次出现临床症状前数年出现阳性Rantapäa-Dahlqvistetal.ArthritisRheum2003,48:2741-2749从血站收集到的83例早期RA患者收集出现首次临床症状前的10年血站所保留的血清标本检测Anti-CCP2水平2020/11/2127•抗CCP抗体是预示疾病发展具有侵蚀性的强相关指标。其阳性往往示预后欠佳，易出现或已出现骨侵蚀性破坏，是RA疾病严重性的指标。•浓度的高低可有助于判断预后，浓度高往往提示预后不佳，发生关节侵蚀的危险大，发生其他器官受累的机会也大大增加28类风湿关节炎的影像学检查方法•X线、CT扫描、超声和MRI扫描等•传统X线片显示出的病变多为RA较晚期的改变，特异性不强•CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差•超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的病变显示欠佳•MRI具有组织分辨率高、多平面成像等多种优点，可以显示RA全部病程的病理改变，是检查早期RA、观察治疗效果可靠的方法之一29X线平片诊断类风湿关节炎首选的检查方法•早期梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间隙正常或略增宽•进展期关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关节边缘部位出现小囊状的骨缺损•晚期骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手关节脱位常向尺侧偏斜•弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。@@@@@@@30X线改变31高频超声对判断滑膜炎、软骨病变和关节渗液要比X线平片灵敏，简便易行，尤其在确定有无关节积液和滑膜增厚方面很有价值，还可用于关节穿刺的引导。探查骨侵蚀不如MRI。该方法的诊断正确性与操作者的技术密切相关。高频超声波检查323334核磁共振（MRI）MRI对软组织分辨力强，可显示滑膜增生、软骨破坏、间隙渗液、骨髓、骨的改变。MRI可对RA滑膜炎症程度进行量化，故对早期RA滑膜炎有诊