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检验科质控小组自查活动记录本年月序号质控小组活动检查内容执行情况缺陷情况整改措施整改情况1每年都有为临床推出新项目。2微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。3以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。4至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。5检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。6急诊检验项目在规定时间内报告。7开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、C反应蛋白等指标的测定。8临床各科对开展急诊检验服务满意度高。9检验人员熟悉危急值报告项目和范围。10有完整的危急值报告登记资料。11主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。12进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。13仪器、试剂三证均在有效期内。14项目收费规范，无违规收费。15有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。16有主管部门监管记录。17新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。18各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。19保存完整的各项安全相关活动记录。20严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。21进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。22有主管部门监督检查。23结核检测实验室应至少达到Ｐ2实验室标准。24无违规情况。25根据实验等级设置个人防护，能执行。26实验室出口处设有专用手部消毒设备。27各种设施定期维护，保障正常。28实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。29定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。30对消防安全检查发现的问题，及时整改。31有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。32对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。33有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。34保留各种消毒记录，记录完整。35定期对消毒用品的有效性进行监测。36主管部门定期检查、分析、反馈、整改。37根据监测结果分析，持续改进消毒管理。38有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。39主管部门有监管记录，有改进措施。40实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。41样品收集、取用有相应的过程记录。42有相应的应急预案。43主管部门有监管记录，有改进措施。44微生物菌种、毒株取用、处理记录完整，无意外事件发生。45有主管部门监管的记录。46有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。47分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室≥60%员工持证上岗。48生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。49科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。50对授权工作实行动态管理。51有主管部门监督检查，评价培训效果。52培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。53开展室内质控与室间质评，保障检验质量。54室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。55审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。56对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。57制定复检制度并保留相关的复检记录58有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。59临检常规项目≤30分钟出报告。60生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。61微生物常规项目≤4个工作日。62时限符合率≥90%。63对存在的问题持续改进有成效。64科室有专门人员定期自查、反馈、整改。65有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。66检验报告合格率100%。67试剂与校准全部符合法规规定的标准。68医院统一采购，途径合法。69有使用登记制度。70试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。71无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。72定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。73建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。74质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。75有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。76实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。77根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。78标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。79标本交接记录完整，标本保存符合规范。80定期评估室内质控各项参数及失控率。81有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。82室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。83参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。84参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。85有专人负责仪器设备保养、维护与管理。86有定期校准、维修维护记录。87仪器设备规范操作合格率100%。88定期对ＰＯＣＴ结果进行比对89对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。90ＰＯＣＴ项目比对达100%。91提供自助取化验报告单系统92标本使用条形码管理。93实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。94采集标本检查率100%95急诊检验及时处理率100%96室间质评指标97差错率1%98满意度90%99完成指令性任务100%