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护理查房护理查房——superwoman体格检查、实验室及器械检查总结与评价目录姓名：陈朝殿床号：1住院号：638315性别：男年龄：87岁职业：退（离）休人员民族：汉族基本资料主诉:发热、腹痛伴恶心呕吐十小时现病史:患者十小时前无明显诱因下出现畏寒发热，自测体温为39.5℃，同时感有腹痛，腹痛以右上腹为主，持续发作，进行性加重，出现恶心呕吐一次，为胃内容物，家属自行购买“胃药”（具体不详），服用后效果不佳，患者仍然反复发热，有腹痛，遂来我院急诊，查胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能，肠腔散有积气。B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张，脾、双肾未见明显异常；全腹部CT（平扫+增强）示：胆囊炎、胆石症，胆总管下段结石伴胆系扩张，肝囊肿，左肾囊肿，急诊予抗感染、退热、补液等治疗，但患者仍有腹痛，急诊拟“急性胆囊炎”收住入院进一步诊治。基本资料既往史：既往体质一般，否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，今年四月份曾因“急性胆囊炎、胆总管扩张”在我院阳湖院区住院诊治，经抗感染等治疗后好转出院；否认手术及外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。基本资料体格检查体温38.5℃脉搏109次/分呼吸25次/分血压103/76mmHg神清，精神萎，发育正常，营养一般，平车推入病房，查体合作。皮肤、粘膜无瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反射灵敏。体格检查口唇不绀，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音，心界不扩大，心率：109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部饱满，右上腹有轻度压痛，无反跳痛，墨菲氏征（+），腹部叩诊鼓音，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，无移动性浊音，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。体格检查胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能，肠腔散在积气B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张，脾、双肾未见明显异常血常规：白细胞：7.89×109／L，N：97.11%，血红蛋白：146g／L,血小板：136×109／L急诊肝功能：总胆红素：59.8umol/L，结合胆红素：30.80umol/L，非结合胆红素29.0umol/L，白蛋白：49.9g/L，ALT：122.0U/L，r-GTT：307.0U/L，血淀粉酶：184.90U/L全腹部CT（平扫+增强）示胆囊炎，胆石症，胆总管下段结石伴胆系扩张，肝囊肿，左肾囊肿实验室及器械检查胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。发病机制：胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成核因子，分泌大量的黏液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减低，胆囊内胆汁瘀滞，也利于结石的形成。疾病介绍急性胆囊炎的致病因素包括：胆囊管梗阻，80%人由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等。结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，直接损伤粘膜，以致胆汁排出受阻，胆汁淤滞、浓缩；高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死细菌感染：细菌通过胆道逆行进入胆囊，或经血液循环或淋巴途径进入，在胆汁流出不畅时造成感染。创伤或化学刺激，如较大的手术，胰液反流入胆囊等。疾病介绍临床表现：症状：急性胆囊炎的发作有较典型的过程。起病常在饱餐，进食油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心，呕吐，厌食等，病情重的还有畏寒和发热，部分病人还有轻度黄疸。体征：右上腹有不同程度的压痛，反跳痛和肌紧张。墨菲氏征阳性是急性胆囊炎的典型体征（将左手压于右上肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳性），可在右上腹触及肿大而触痛的胆囊。疾病介绍疾病介绍疾病介绍1、疼痛与胆囊痉挛、炎症反应有关目标：疼痛减轻措施：1.疼痛发作时，协助患者舒适卧位，如右侧静卧，减轻不适，安抚病人，分散其注意力，使用床栏，防止患者坠床或受伤。2.指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。3.遵医嘱使用改解痉镇痛药物，并观察其用药时间，效果并记录。4.遵医嘱使用抗炎，利胆，抑酸药物对症支持治疗。5.进行护理操作时动作轻柔、迅速，避免给病人带来痛苦评价：患者主诉疼痛减轻，未有坠床发生护理诊断、目标、措施、评价2、体温过高与胆囊感染，炎症反应有关。目标：体温恢复正常护理措施：1.嘱患者少量多次饮用温开水，促进毒物代谢。2.遵医嘱体温高于39℃，使用物理降温，如头部冰敷等3.监测体温变化，观察病情变化（生命体征，腹痛性质部位，有无水电解质紊乱等）评价：患者体温恢复正常，未出现并发症及水电解质紊乱。护理诊断、目标、措施、评价3、低于机体需要量与摄入不足有关目标：患者未出现明显消瘦。(1)遵医嘱做好各项生化检查，检测各项指标，发现异常及时汇报医生(2)给予病人营养支持，注意合搭配(3)做好口腔护理、增进食欲(4)注意病人皮肤的弹性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的营养状况评价：患者病情稳定，各项指标正常护理诊断、目标、措施、评价4、潜在并发症：压疮目标：患者未出现皮肤红肿破溃。(1)对患者进行压疮危险因素评估，确定患者发生压疮的风险度。(2)保持床单位及患者清洁舒适，定时翻身拍背，有潮湿时及时更换。(3)增加营养，增强机体的抵抗力。(4)给予液体敷料涂抹于骨隆突处及经常受压的部位，促进皮肤组织修复评价：患者病情稳定，各项指标正常护理诊断、目标、措施、评价5、焦虑与恐惧与环境陌生、没有家属陪伴和担心疾病预后有关目标：患者情绪平稳，配合治疗(1)患者入ICU初期比较烦躁，多给予解释，告诉病人身处何处，以及配合治疗的重要性。(2)给予心理护理，多与患者沟通，减轻恐惧心理，对病人表示理解和同情，建立信任的护患关系。(3)允许家属探视，避免在患者面前讨论病情，由家属安慰病人，稳定病情评价病人焦虑和恐惧心理减轻，积极配合护理工作护理诊断、目标、措施、评价6、舒适的改变与腹部疼痛及保护性束缚有关目标：患者安静配合治疗，无不适感。(1)安置病人舒适的体位(2)遵医嘱使用镇静镇痛药物静脉泵入，观察效果并做好记录(3)采取保护性约束向病人及家属做好解释工作，了解患者需求，并给予解决。(4)安慰鼓励患者，了解患者需求，并给予解决。评价：患者愿意配合，情绪稳定。护理诊断、目标、措施、评价健康教育：合理作息：合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张合理饮食：进食低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免暴饮暴食定期复查：非手术治疗或行胆囊造口术的病人，遵医嘱服用消炎利胆药物，按时复查，以确定是否行胆囊切除手术。出现腹痛、发热和黄疸等症状时，及时就诊护理诊断、目标、措施、评价通过治疗与护理，患者疼痛缓解，水电解质和酸碱平衡得以维持，循环功能稳定，循环功能稳定，呼吸频率、节律正常，血氧饱和度、血压维持再正常范围，未发生并发症还有许多遗漏和不足之处，望老师批评指正。感谢ICUA所有老师在这一个月来的耐心指导,这一个月过得忙碌而充实。总结与评价