低钾血症护理查房

低钾血症护理查房肾内科：雷雪梅CompanyLogo查房目的1233.312.了解3.熟悉1.了解4.了解5.重点、难点概念CompanyLogo血清钾浓度低于3.5mmol/L(3.5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3.5～5.5mmol/L)称为低钾血症。CompanyLogo轻度3.0—3.5可不出现症状中度2.5—3.0出现临床症状重度＜2.5出现严重症状CompanyLogo钾的代谢钾的排泄肾脏90%肠道10%汗液钾的来源所有动、植物细胞富含钾90%由小肠吸收CompanyLogo病因1、钾摄入减少一般饮食含钾都比较丰富。故只要能进食，机体就不致缺钾。消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。然而，如果摄入不足是惟一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重。CompanyLogo2、钾排出过多⑴经胃肠道失钾：常见于严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多，呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。CompanyLogo⑵经肾失钾：这是成人失钾最重要的原因。引起肾排钾增多的常见因素有：①利尿药的长期连续使用或用量过多②某些肾脏疾病③肾上腺皮质激素过多④远曲小管中不易重吸收的阴离子增多⑤镁缺失⑥碱中毒CompanyLogo（3）经皮肤失钾：汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。CompanyLogo3、细胞外钾向细胞内转移⑴低钾性周期性麻痹：发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。⑵碱中毒：细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞。⑶过量胰岛素：用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症。⑷钡中毒是一些溶于酸的钡盐如醋酸钡、碳酸钡、氯化钡、氢氧化钡、硝酸钡和硫化钡等。临床表现主要是肌肉软弱无力和瘫痪，严重者常因呼吸肌麻痹而死亡。CompanyLogo症状缺钾的严重程度与细胞内外钾浓度之差密切相关，又取决于低血钾发生的速度、持续时限及病因。长期应用利尿药所致的低钾多系逐渐形成，故临床表现不严重。短时间内发生的低钾可致猝死。血pH值及其他血电解质浓度也与症状轻重有关。严重低血钾伴酸中毒时，由于细胞内的钾移至细胞外，低血钾症状可减轻，如糠尿病酸中毒。但随着酸中毒的纠正缺钾症状可迅速加重。CompanyLogo1、神经肌肉系统：当血钾低至2.5mmol/L时，神经肌肉症状即明显。肌无力常是最早最突出的症状，全身肌肉无力甚至瘫痪，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。中枢神经系统症状有抑郁、嗜睡、定向障碍及精神紊乱等。2、消化系统：肠蠕动减弱。轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘。严重低血钾时可出现肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻3、心血管系统：轻度低血钾者多见窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。重度低血钾可致室上性或室性心动过速及室颤等乃至猝死。心电图改变为T波低平然后倒置，U波出现或与T波融合，S-T段下降，Q-T(Q-U)延长及房室传导阻滞。CompanyLogo4、肾脏：因肾小球滤过率和肾血流量降低，肾浓缩功能下降而出现持久性低比重尿，至肾性尿崩症，这可能与远曲小管上皮细胞受损和对抗利尿激素的反应降低有关。5、代谢性碱中毒：因血钾降低，细胞内的钾离子转移至细胞外，而细胞外液的氢离子进入细胞内，使细胞外氢离子浓度下降而致碱中毒。因细胞内钾降低，肾小管分泌钾离子减少,Na-K交换减少而Na-H交换增多，尿排氢离子增加而加重碱中毒。因尿中氢离子增加，尿呈酸性。CompanyLogo检查血•血化验指标：血清钾浓度下降，3.5mmol/L，血pH值在正常高限或7.45，钠离子浓度在正常低限或135mmol/L尿•尿化验指标：尿钾浓度降低，尿pH值偏酸，尿钠排出量较多心电图•心电图检查：最早表现为ST段压低，T波压低、增宽、倒置，出现δ波，Q-T时间延长，补钾后上述改变可改善CompanyLogo诊断1、低钾血症发生率较高，其症状常被原发病所掩盖，易误诊。因此对于长期少食，禁食，利尿或大量呕吐，腹泻患者，应及时补充钾盐。另外，在代谢酸中毒时，血清钾可能不低，当纠正酸中毒后，可出现低钾血症。进一步的鉴别，应观察血容量状况和血压情况。2、低钾血症并发心律失常时，还需与其它类型的心律失常作鉴别，如室上性心动过速等，因为有些患者可能没有其它临床症状，只表现为心律失常，因此对于一些无心脏病史的病人，如果出现了心律失常，应该怀疑本病，如果有本病的病因存在，应该进行实验室检查，一般可以诊断出。CompanyLogo治疗1、一般采用口服钾，成人预防剂量为10%氯化钾30～40ml/d（每g氯化钾含钾13.4mmol）。氯化钾口服易有胃肠道反应，可用枸橼酸钾为佳（1g枸橼酸钾含钾4.5mmol）。2、静脉输注氯化钾，在不能口服或缺钾严重的病人使用。常用浓度为5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化钾10～20ml，每g氯化钾必须均匀滴注30～40min以上，不可静脉推注。补钾量视病情而定，作为预防，通常成人补充氯化钾3～4g/d，作为治疗，则为4～6g或更多。CompanyLogo补钾注意事项：（1）尿量必须在30ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。（2）伴有酸中毒、血氯过高或肝功能损害者，可考虑应用谷氨酸钾，每支6.3g含钾34mmol，可加入0.5L葡萄糖液内静滴。（3）静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。（4）切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。CompanyLogo（5）K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给。（6）缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦。（7）短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。CompanyLogo并发症本病主要可引起以下的一些并发症1、低钾血症并发有低钙，低镁，低钙时常表现为手足搐搦，它们的症状也可以相互混淆，应注意在补充钾的同时补充适当的钙、镁。2、低钾血症可以引起各种类型的心律失常。3、高钾血症：对于低钾血症的病人，由于治疗时过度地补钾，有可能因为治疗不当，反而引起高钾血症，故为了预防高家钾血症，可将氯化加入5%～10%的葡萄糖液中。4、低钾血症还可以引起肾功能的病变，故治疗时应严格观察尿量。CompanyLogo病例汇报病情介绍：18床黄官富男37岁因“发现肌酐升高3年，乏力3天”2015年11月8号入院。入院前3年，患者无明显诱因出现肉眼血尿，无尿量减少，无颜面部及双下肢水肿。于大邑县人民医院就诊，查肌酐200umol/l左右，血压180/？mmHg左右，低血钾{具体不详}诊断为“肾功能不全、高血压病、低钾血症”，院外长期服用缬沙坦降压，氯化钾缓释片补钾治疗。3天前，患者因劳累后出现纳差乏力、四肢麻木，间断恶心，眼睑浮肿，就诊大邑县人民医院，测血压200/?mmHg，钾1.47mmol/l。查小便提示蛋白+，尿比重≤1.005,隐血+++，肌酐526umol/l，尿素20.2mmol/l。肝功：丙氨酸氨基转移酶54U/L,天门冬氨酸氨基转移酶106U/L。腹部CT示：多囊肾，诊断为“多囊肾、肾性高血压？低钾血症”，给予“补钾、改善循环、降压”等治疗，病情无明显改善，今日由120急诊以“慢性肾功能不全，肾性高血压？低钾血症”收入我科。CompanyLogo体格检查：体温36.5度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压199/111mmHg。平车送入我科，精神差，面色晦暗，肌张力为四级。大邑县人民医院{2015年11月7日}：腹部CT:多囊肾。随机血糖：9.3mmol/l。CompanyLogo初步诊断1慢性肾功能不全CKD4期2肾性高血压？3多囊肾4低钾血症5肝功能异常CompanyLogo诊疗计划1、内科护理常规，一级护理，病重，心电监护及吸氧2、予以降压药降压，口服补钾3、低盐低蛋白低磷饮食4、完善相关检查CompanyLogo实验室及其他检查11月8号血气分析提示：酸碱度7.470mmHg，剩余碱11.4mmo1/L；实际碳酸氢根36.4mmo1/L；血常规提示：血红蛋白108g/L；红细胞压积33.4%；中性粒细胞百分比84.2%；淋巴细胞百分比10.9%；肝肾功电解质提示：丙氨酸氨基转移酶65U/L;天门冬氨酸基转移酶108U/L；尿素12.13mmo1/L;肌酐381.1umo1/L;尿酸579umo1/L;B2微球蛋白10.5mg/L;超敏肌钙蛋白0.242ng/mL;肌红蛋白1000.00ng/ml;肌酸激酶4494U/L。CompanyLogo11月9号乙肝病毒前S1抗原阳性尿常规提示：尿隐血(3+)24小时尿蛋白定量：929.25mg/24h血浆醛固酮测定：醛固酮卧位259.21pg/ml11月10号全腹部CT提示：双肾、肝脏多发囊性病变肾动脉彩超提示：双肾多囊肾肾上腺MRI提示：双侧多囊肾，部分病灶合并出血CompanyLogo电解质提示钾8号•2.28•2.539号•2.37•3.1612号•3.52CompanyLogo原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症。CompanyLogo主要护理诊断疲乏：与低钾血症引起四肢无力有关不舒适：与低钾引起胃肠胀气有关潜在并发症：潜在并发症：出血有跌倒的危险:CompanyLogo护理预期目标病人四肢肌力恢复胃肠胀气不适缓解安全补钾血压稳定病人无发生跌倒/坠床不安全事件CompanyLogo护理措施1、补钾的观察和护理补钾浓度、速度、量的确定补钾以缓慢、持续补入为原则，该患者为重度低钾，补钾浓度为0.6%～1%，输入速度应快速1～1.5g/h，每日补钾量3～6g/h。静脉补钾时注意选择深粗大血管，发现穿刺静脉疼痛时，适当控制液体滴速在50～60滴/min，必要时硫酸镁湿热敷。补钾前应询问患者有无排尿（24小时尿量平均在2400ml左右），口服氯化钾溶液，口味苦涩，对胃粘膜的刺激性大，可以加入果汁或温水稀释后服用。CompanyLogo2、消化系统症状观察与护理病员恶心呕吐时及时清理呕吐物，做好记录，可用温水袋腹部热敷，防止烫伤，腹胀时，顺时针方向腹部按摩，促进肠蠕动，便秘时，给予药物通便或灌肠等措施。3、持续心电监护密切观察动态变化，随时调整补钾量。4、血压观察与护理按时服药，严密监测血压变化情况，起卧位时动作宜慢，减少剧烈运动。CompanyLogo5、肌无力观察与护理如出现呼吸道不适，警惕是否有呼吸肌无力麻痹。告知患者卧床休息，避免下床，预防跌倒/坠床。观察大小便，记录好出入量。6、饮食护理适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的肉类、水果及蔬菜等易消化的饮食。鼓励多饮水，保持体液平衡。应少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制钠盐。指导患者进食含钾高、海带等。大量出汗后，不要马上饮用过量白开水或糖水，CompanyLogo健康教育饮食指导避免大量饮清水,忌酗酒、暴饮暴食及进食不洁食物;尽量调配色香味俱全的食物，调动患者的食欲，以满足新陈代谢的需要。心理护理患者为青壮年，在家庭中和社会中担当主要的角色，可能出现焦虑、恐惧，甚至悲观、失望，担心影响到以后的