膀胱肿瘤电切讲课

经尿道膀胱肿瘤电切的手术技巧膀胱癌：发病率全球肿瘤中排名第九男性：第7位女性：第17位地域差别显著埃及、欧洲、北美发病率最高亚洲国家最低90%发生于55岁以上人群ColombelM,etal.Europeanurologysupplements2008;7:618–626.发病率膀胱癌位居我国男性恶性肿瘤发病第6位在我国泌尿系统恶性肿瘤中，其发病率居首发病率膀胱癌的发病率随着年龄的增长而增加膀胱癌发病率男性女性65～69岁年龄组142/10万33/10万85岁年龄组296/10万74/10万死亡率从1973年到1999年，膀胱癌的死亡率下降约33%其原因归功于：1.疾病较早的诊断2.治疗方法的发展和规范化膀胱癌的分类1肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌15%-25%75%-85%非肌层浸润性膀胱癌Tis,Ta,T1——局限于粘膜和粘膜下层肌层浸润性膀胱癌T2-T4——侵犯至肌层以上1.那彦群.2007年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。P105膀胱癌：分期与分级[1]T：原发肿瘤TX－原发肿瘤无法评估T0－无原发肿瘤的证据Ta－非浸润性乳头状肿瘤Tis－原位癌T1－侵入皮下结缔组织T2－侵入肌层T2a－侵入浅表肌层T2b－侵入深肌层T3－侵入膀胱周围组织T3a－经显微镜检查T3b－目测T4－任何肿瘤但凡侵及前列腺、子宫、阴道、骨盆壁或腹壁T4a－侵入前列腺、子宫或阴道T4b－侵入骨盆壁或腹壁ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2008;7:618–626.分期与分级是复发、进展与生存重要的预后因素膀胱癌的分期采用TNM分期系统膀胱癌：分期与分级[2]N：淋巴结NX－区域淋巴结无法评估N0－无区域淋巴结转移N1－≤2CM单个淋巴结转移N2－2CM但≤5CM单个淋巴结转移/≤5CM多个淋巴结转移N3－5CM淋巴结转移M：远处转移MX－远处转移无法评估M0－无远处转移M1－远处转移ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2008;7:618–626.WHO1973WHO2004乳头状瘤乳头状瘤尿路上皮癌1级，分化良好乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤乳头状尿路上皮癌，低级尿路上皮癌2级，中度分化乳头状尿路上皮癌，高级尿路上皮癌3级，分化不良ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2008;7:618–626.膀胱癌：危险度评估欧洲癌症研究组织(EORTC)基于6项临床与病理学因素临床肿瘤数量大小既往复发率病理学T分期并发原位癌分级复发进展肿瘤数量单个002-7个33≥8个63肿瘤大小(直径)3cm00≥3cm33既往复发率原发00≤1次/年221次/年42复发进展T分期Ta00T114原位癌否00是16分级(1973WHO)G100G210G325总分0-170-23ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2008;7:618–626.非肌层浸润性膀胱癌的分期1Ta：非浸润性乳头状癌，多为低分级复发后也多为Ta低分级T1：肿瘤侵入上皮下结缔组织Tis：原为癌（扁平癌），多高分级，50%进展为浸润性TaT1Tis20%10%70%30%-50%进展为浸润性10%进展为浸润性Tis虽是非肌层浸润性膀胱癌，但多分化差，恶性程度高，应与Ta、T1期区别对待1.那彦群.2007年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。P106非肌层浸润性膀胱癌的危险程度分级1根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可分为三组：低危单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm(注：必须同时具备以上3个条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌)。中危除低危、高危的其他情况，包括肿瘤多发、Ta-T1、G1-G2(低级别尿路上皮癌)、直径3cm等。高危多发或高发、T1,、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis。1.那彦群.2007年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。P121非肌层浸润性膀胱癌的特点1：高复发、低进展1.2010NationalComprehensiveCancerNetworkGuidelineTUR-BT术后复发两个高峰2：术后100-200天术后600天病理5年内复发可能进展为肌层浸润性可能Ta,低分级50%低Ta,高分级60%中T1,低分级(稀少)50%中T1,高分级50%-70%中-高原位癌50%-90%高2.那彦群.2007年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。P122膀胱癌的危险因素吸烟(最重要的危险因素)患者中，50%的男性及35%的女性因吸烟致癌吸烟者患者风险是不吸烟者的2-4倍吸烟强度越大，持续期越久，患病风险越大职业性暴露于泌尿系统致癌物第二大危险因素占5-20%接触芳香胺、多环芳烃等从业人员(如油漆工、涂料工等)其他环境因素慢性泌尿道感染环磷酰胺使用放疗暴露蔬菜水果及特定维生素的摄入不足维生素A维生素B6维生素CColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2008;7:618–626.危险因素1种族高加索白人的发病率高于拉丁族裔及黑人，亚洲黄种人的发病率相对较低在肌层浸润性膀胱癌上，不同人种的发病率相当危险因素2吸烟1/3的膀胱癌和吸烟有关吸烟者患膀胱癌的危险度是不吸烟者的2至4倍戒烟2～4年内可以降低膀胱癌的危险性30～60%烟斗、雪茄、嚼烟草和被动吸烟都是可能的膀胱癌危险因素危险因素3职业接触以下职业按膀胱癌危险度由高到低排列危险因素4感染慢性泌尿系统细菌性炎症寄生虫（如，血吸虫）长期留置导尿管危险因素5既往病史膀胱结石治疗恶性肿瘤或自身免疫性疾病的细胞毒药物（环磷酰胺、砷）大剂量骨盆部位放疗危险因素6食物因素膀胱癌食物方面的危险因素包括：肝脏，蛋类，猪肉，腐败的蔬菜，人工甜味剂相对具有保护性的因素包括：甘蓝类蔬菜（花椰菜、青花菜及芥蓝等），谷类，橘子，卷心菜，胡萝卜危险因素7饮料因素膀胱癌饮料方面的危险因素包括：苏打水，咖啡，酒精饮料相对具有保护性的因素包括：矿泉水，脱脂牛奶，酸奶酪，勤排尿的习惯危险因素8遗传因素家族性的膀胱癌相对家族性其他恶性肿瘤来说是相当少见的在有明确阳性家族史的人群中，膀胱癌危险度仅稍有增加学者们正在积极寻找疾病相关的易感基因（如，谷胱甘肽转移酶基因）膀胱肿瘤的好发部位侧壁、后壁三角区和顶部膀胱的解剖关系膀胱的容量空虚的膀胱：四面体形，顶面、两个下侧面及后侧面顶面尖部接脐尿管，后侧面最低点为膀胱颈。手术器械持续灌流的电切镜等离子双极电切镜经尿道激光切除镜电切镜操作手柄的种类主动式被动式膀胱肿瘤的分层送检膀胱各部位的切除手法膀胱前壁及顶部膀胱侧壁膀胱后壁或底部膀胱三角区及输尿管口闭孔神经反跳的处理点踩电切脚踏闭孔神经封闭：耻骨结节下外方旁开2cm，进针3～10cm.等离子双极电切1、1cm肿瘤：Smalltumors（1cm）canberesectedenbloc.specimenshouldcontaincompletetumorpluspartofunderlyingbladderwall2、1cm大肿瘤：Largertumorsshouldberesectedseparatelyinfractionsandinclude:ExophyticpartofthetumorUnderlyingbladderwallwiththedetrusormuscleEdgesoftheresectionarea3、分别送检：SpecimensfromdifferentfractionsmustbereferredtothepathologistinseparatecontainerstoenableacorrectdiagnosisLammD,ColombelM,PersadR,etal.Clinicalpracticerecommendationsforthemanagementofnon-muscle-invasivebladdercancer.EurUrol.2008;supp7:651-66一、标准的TURBT手术治疗(TURBT)[1]NMIBC初始治疗的金标准根除所有肿瘤提供组织病理分析明确组织学类型，分级及浸润程度肿瘤的完全切除包括尿道前列腺部与膀胱颈可疑CIS区及异常区样本应包括膀胱逼尿肌以排除T2疾病，减少分期降低风险初始切除样本中缺少膀胱逼尿肌的高分级肿瘤后续残留或肌层浸润率可高达50%AldousariS,etal.CUAJ2010;4(1):56-64.推荐首次切除4-6周内对所有T1期患者进行TURBT再分级，尤其是当样本中缺乏或没有固有肌层不足时二、再次TURBTLammD,ColombelM,PersadR,etal.Clinicalpracticerecommendationsforthemanagementofnon-muscle-invasivebladdercancer.EurUrol.2008;supp7:651-66手术治疗(TURBT)[2]再次TURBT的益处提供更多组织病理检测更准确分期深入探测疾病生物学改善手术质量有助于疾病的局部控制AldousariS,etal.CUAJ2010;4(1):56-64.