康复训练档案

大屯煤电公司中心医院康复训练档案姓名省市（地）县（市、区）乡镇（街道）2使用说明肢体残疾人的康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》提出的一项重点工程任务。为使康复训练工作科学、规范的开展，有效改善肢体残疾人的康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在总结以往康复训练档案基础上，结合新的训练任务和各地实际工作需要，制定了《肢体残疾康复训练档案》，供各地实施肢体残疾康复训练任务使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练流程的各个环节，对规范实施康复训练有重要的意义。现就档案的使用方法说明如下：一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家庭成员配合的肢体残疾人作为训练对象，纳入康复训练重点工程任务。由康复员填写“训练登记”。（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”进行。按照评估标准，由康复指导员对训练对象的功能和能力逐项进行评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供依据。通过中期评估（在康复训练的中期进行），按照“评估标准”，由康复指导员再次对训练对象进行整体评估计分，针对存在的问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复指导员负责填写。肢体残疾人康复训练评估内容共13个项目，其中运动功能包括翻身、坐、站、转移、步行或驱动轮椅、上下台阶6项；生活自理能力包括进食、穿脱衣3物、洗漱、入厕4项；社会适应能力包括交流、做家务、参与社会生活和集体活动3项。（三）训练计划康复指导员组织康复员、残疾人及其亲友、志愿工作者等人员，依据初次评估结果，共同制定切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要功能障碍和困难所确定的训练项目、训练场所、采取的训练方法和预期实现的康复目标等。由康复指导员负责填写“训练计划”。（四）训练记录由康复员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每个月填写一次。（五）评估与总结“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。肢体残疾康复训练的第三个月末进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划执行情况，掌握训练对象目前主要的功能障碍和困难，训练中存在哪些问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内应填写初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。由康复指导员在相应栏目填写“评估与总结”。（六）评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及说明一致。“评分依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的动作、活动的程度和范围，分为四个等级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差判定训练效果。4二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要注意收集有关意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修改完善。5训练登记注：1.此表由康复员在相应的栏目填写文字和“□”中划√。2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。姓名性别民族出生年月年月家庭住址户主姓名与残疾人关系联系电话肢体残疾类别□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□骨关节疾患□畸形□周围神经损伤□脊柱脊髓伤病□儿麻后遗症其他是否伴有其他残疾□视力□智力□听力□言语□精神致残时间年月致残原因□先天性或发育障碍□疾病□早产□产伤□窒息□感染□创伤或意外伤害□中毒□原因不明其他既往医疗、康复情况□手术□康复治疗□药物治疗□使用假肢、矫形器及辅助器具□传统方法其他需要说明的情况康复治疗师签名日期年月日6训练评估领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期运动功能1翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助2坐保持独立坐5分钟3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3站全脚掌着地站立1分钟3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6上下台阶连续上下每级高约15厘米的台阶12级3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助生活自理能力7进食将食物送入口中，完成进食3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助8穿脱衣物穿脱衣物3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7训练评估续表注：1.此表由康复指导员填写。2.训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。3.在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期生活自理能力9洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助10入厕使用便器、便后清洁3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助社会适应能力11交流对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达3能2大部分能1小部分能0不能12做家务从事日常家务劳动任意一种3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助13参与社会生活或集体活动上学、劳动、外出活动任选一项3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助整体评估分数评估时间康复治疗师签字8训练计划目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况：初次评估分数：分预期实现的康复目标（训练对象经6个月训练后）1.运动功能：2.生活自理能力：3.生活适应能力：训练项目针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为1.□翻身6.□上下台阶11.□交流2.□坐7.□进食12.□做家务3.□站8.□穿脱衣物13.□参与社会生活或集体活动4.□转移9.□洗漱5.□步行或驱动轮椅10.□入厕训练指导材料1．《肢体残疾系统康复训练》□（中国残联编）２．康复普及读物□（中国残联编）3.康复指导丛书□（中国残联编）4.肢体残疾康复训练的音像制品□（中国残联编）5.省残联认定的训练指导材料□训练场所□社区卫生服务中心（站）□村卫生室□家庭□乡镇卫生院□康复科康复方法□运动疗法□理疗辅助□作业疗法□使用辅助器具□语言疗法□参与社会生活或集体活动康复医师签名康复治疗师签名残疾人/家属签名制定日期注：此表由康复指导员在相应栏目的“□”中划√。9训练记录记录日期年月日治疗师签名记录日期年月日治疗师签名记录日期年月日治疗师签名记录日期年月日治疗师签名记录日期年月日治疗师签名记录日期年月日治疗师签名注：此表由治疗师每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次（可另加页）。10评估与总结中期评估评分：初次分数中期分数提高分数（初次至中期）小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能障碍、训练中存在的问题及训练计划进行了哪些调整：康复治疗师签名：评估日期：年月日末期评估与总结评分：末期分数提高分数（初次至末期）训练效果：□显效□有效□无效实现康复目标情况1.运动功能：□明显改善□改善□无改善2.生活自理能力：□明显提高□提高□无提高3.社会适应能力：□明显增强□增强□无增强进一步康复的意见□临床医疗□学习康复知识□机构训练□参与社会生活或集体活动□继续训练□转介□辅助器具/环境改造□其它康复治疗师签名：评估日期：年月日注：此表由康复指导员在相应栏目填写文字或在“□”中划√。评估标准本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截/缺肢、骨关节疾患、畸形、周围神经损伤、脊柱脊髓伤病、儿麻后遗症等）在社区和家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果评定三项内容。一、评估项目肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会适应能力三个领域，共13项，说明如下(表1)表1评估项目领域项目说明运动功能1翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程2坐保持独立坐5分钟3站全脚掌着地站立1分钟4转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米6上下台阶连续上下每级高约15厘米的12级台阶生活能自力理7进食将食物送入口中，完成进食8穿脱衣物穿脱衣物9洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项10入厕使用便器、便后清洁社会适应能力11交流对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达12做家务从事日常家务劳动任意一种13参与社会生活或集体活动上学、劳动、外出活动二、评分依据依据肢体残疾者完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为4个等级评估计分（可使用辅助器具），说明如下（表2）。表2评分依据计分说明3不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求2需他人小部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求大部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求1需他人大部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求小部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求0完全依赖他人才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求不能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求-12三、效果评定通过对肢体残疾康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下（表3）表3效果判定训练效果标准说明显效评估分值提高10分以上依据肢体残疾人末期评估与初次评估分值之差，判定训练效果。训练效果=末期评估分-初次评估分有效评估分值提高1-9分无效评估分值无提高