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产科急危重症第二人民医院产五科（李玲）妊娠期合并症与并发症1.妊娠期高血压疾病2.妊娠期糖尿病3.妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病•为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。•基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。•主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。•基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。妊娠期高血压疾病分类与临床表现•妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。•子痫前期（轻度）：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。子痫前期（重度）：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥5.0g/24h或随机蛋白尿≥（+++）；③持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常；肝酶ALT或AST水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿（24小时尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml）或血肌酐＞106μmol/L；⑦低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100*109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；⑾早发型即妊娠34周以前发病。子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%•子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬、很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。•慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.5g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少＜100*109/L。妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。妊娠期高血压疾病的治疗：治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。妊娠期高血压疾病的治疗：㈠评估和监测㈡一般治疗①妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。②应注意休息并取侧卧位，但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。③保证充足睡眠。妊娠期高血压疾病的治疗：㈢降压治疗•收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压孕妇可以使用降压治疗。•常用的口服降压药物：拉贝洛尔、硝苯地平短效或控释片、肼屈嗪。•拉贝洛尔用法：50-150mg口服，3-4次/日。•硝苯地平用法：10mg，3次/日。㈣硫酸镁防治子痫用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。1.控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5-5g，溶于10%葡萄糖20ml静推（15-20分钟），或者5%葡萄糖100ml快速静滴，继而1-2g/h静滴维持。2.预防子痫发作：负荷和维持剂量同控制子痫处理。•注意事项：使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙㈤镇静药物的应用。㈥有指征者利尿治疗。㈦促胎肺成熟。㈨㈨㈧分娩时机和方式1.终止妊娠时机：①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。②重度子痫前期患者妊娠≥34周，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。③子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。㈨子痫处理1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅、维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病•妊娠合并糖尿病中80%以上为妊娠期糖尿病。•随妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低；妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌量不足，易发生妊娠期糖尿病。•临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法。•处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生。•妊娠期糖尿病的诊断：在妊娠24-28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75gOGTT。•75gOGTT诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L.任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。分娩时机的选择：1.不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。2.妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠38-39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。3.有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫等，严密监护下，适时终止妊娠，必要时抽取羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎肺成熟。分娩方式：糖尿病不适剖宫产的指征。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其它产科指征，如怀疑巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。分娩期处理：1.一般处理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。2.阴道分娩：临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素。3.剖宫产：在手术前1日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射所有胰岛素，一般在早晨监测血糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。4.产后处理：大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/2.5.新生儿出生时处理：无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，需给予监护，重点防止新生儿低血糖。妊娠合并心脏病•妊娠32-34周后、分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，应加强监护，警惕心力衰竭发生。•凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行治疗性人工流产。•应于妊娠晚期提前选择好适宜的分娩方式，主张放宽剖宫产术指征。常见并发症：1.心力衰竭：心力衰竭最容易发生在妊娠32-34周、分娩期及产褥早期。2.亚急性感染性心内膜炎3.缺氧和发绀4.静脉栓塞和肺栓塞防治：1.妊娠期：①决定能否继续妊娠②定期产前检查③防治心力衰竭2.分娩期：①经阴道分娩及分娩期处理：心功能Ⅰ-Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。1）第一产程：安慰和鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射，必要时4-6小时重复给药一次。产程开始后即应给予抗生素预防感染。2）第二产程：要避免用力屏气加腹压，应行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋。产后出血过多时，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。②剖宫产：对有产科指征及心功能Ⅲ-Ⅳ级者，均应则期剖宫产。3.产褥期：产后3日内，尤其产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，应充分休息并密切监护。心功能Ⅲ级及以上者，不宜哺乳。分娩期并发症分娩期并发症1.产后出血2.羊水栓塞3.子宫破裂产后出血•产后出血居我国孕产妇死亡原因的首位•处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克•子宫收缩乏力是最常见原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂•分娩后2小时是高发时段，应密切监护产后出血•胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。•病因：1.子宫收缩乏力2.胎盘因素3.软产道裂伤4.凝血功能障碍临床表现1.阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红——软产道裂伤胎儿娩出后数分钟出现流血，色暗红——胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多——宫缩乏力、胎盘、胎膜残留胎儿娩出后持续阴道流血，血液不凝——凝血障碍失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多——隐匿性软产道裂伤，如阴道血肿。2.低血压症状。诊断1.估计失血量方法（1）称重法（2）容积法（3）面积法（4）休克指数法SI：休克指数=脉率/收缩压（mmHg）处理原则：针对出血原因，迅速止血（一）子宫收缩乏力1.按摩子宫2.应用宫缩剂3.宫腔纱布填塞4.子宫压缩缝合术5.结扎盆腔血管6.髂内动脉或子宫动脉栓塞7.切除子宫（二）胎盘因素1.保守治疗2.切除子宫（三）软产道损伤宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血不需缝合；若裂伤大于1cm且于活动性出血应缝合，缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm,常用间断缝合。（四）凝血功能障碍（五）失血性休克1.密切观察生命体征，发现早期休克，做好记录，去枕平卧，保暖、吸氧。2.呼叫相关人员，建立有效静脉通道，及时快速补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；有条件医院应作中心静脉压指导输血补液3.血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能。4.抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒5.防治肾衰，如少尿，尿比重高，应积极快速补充液体，视尿量是否增加。尿比重在1.010或以下者，输液要谨慎，利尿时注意高钾血症6.保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如呋塞米20-40mg静脉滴注，必要时4小时后可重复使用7.抢救过程中，应注意无菌操作，并给与大剂量光谱抗生素，预防感染。羊水栓塞•典型的临床特征是分娩前后血压骤然下降、组织缺氧和消耗性凝血功能障碍。孕产妇死亡率极高•一旦怀疑，立即抢救，包括抗过敏、解除肺动脉高压，抗休克，防止DIC和肾衰竭等。•抢救的首选药物为糖皮质激素和盐酸罂粟碱。临床表现1.典型的羊水栓塞：•骤然的血压下降（血压与失血量不符）、组织缺氧和消耗性凝血病为特征的急性综合征。•心肺功能衰竭和休克•出血•急性肾衰竭2.不典型羊水栓塞诊断临床表现及病史：在诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内，出现下列不能用其他原因解释的情况：血压骤降或心脏骤停；急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。有这些情况首先诊断为羊水栓塞，并立即按羊水栓塞抢救，同时行下列检查。辅助检查•血涂片•床旁胸部X线摄片或心脏彩超•与DIC有关的实验室检查提示凝血功能障碍。处理（一）抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症1.供氧2.抗过敏3.解除肺动脉高压（二）抗休克1.补充血容量2.升压药物3.纠正酸中毒4.纠正心衰（三）防治DIC(四)预防肾衰竭（五）预防感染（六）产科处理：第一产程发病者剖宫产终止妊娠；第二产程发病者阴道助产；若发生产后出血，应行子宫切除子宫破裂•最常见原因是子宫瘢痕及梗阻性难产•发生通常是渐进的，应早发现先兆子宫破裂征象并及时处理•一旦确诊应尽快剖宫产终止妊娠病因：1.瘢痕子宫2.梗阻性难产3.子宫收缩药物使用不当4.产科手术损伤5.其他临床表现先兆子宫破裂1.子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹部剧痛难忍，出现少量阴道流血2.病理性缩