多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南

多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南武汉市汉口医院呼吸内分泌科张雪玉什么是多重耐药？预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？一、多重耐药菌的定义及传播方式多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。三类是指β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，因为这只能算对β-内酰胺类耐药。常见多重耐药菌MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE---耐万古霉素的肠球菌ESBLs--产超广谱β内酰胺酶MDR-AB—多重耐药鲍曼不动杆菌CRE--耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌CR-AB--耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌MDR/PDR-PA---多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌有关细菌耐药的几个概念一、耐药性：细菌对抗菌药物的相对抗性。二、固有耐药性：由细菌染色体基因决定的、代代相传的天然耐药性。三、获得耐药性：细菌接触抗菌药物后，由于遗传基因变化，改变代谢途径而产生的耐药性。四、交叉耐药性：细菌对某一种抗菌药物产生耐药后，对其他作用机制相似的抗菌药物也产生耐药性。五、多重耐药性：细菌对三种或三种以上作用机制不同的抗菌药物产生的耐药性。有关细菌耐药的几个概念六、泛耐药（PDR）:对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药。如：泛耐药铜绿假单胞菌（PDRPA)、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB)七、广耐药（XDR）:细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药。G-杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感;G+球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。MDRO传播与流行机制特点：复杂性、难治性传播方式：接触传播、飞沫传播---体现在（我国）：1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。-----------形势严峻痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！二、多重耐药的重点人群重症监护病房（ICU）新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门、长期收治在ICU的患者、接受过广谱抗菌药物治疗、抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者、免疫缺陷者、大面积烧伤，大手术后患者、长期住院的老年患者。三、多重耐药的消毒隔离措施1.加强医务人员手卫生严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。在对多重耐药菌患者实施护理措施，诊疗过程中，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手（手上有明显感染时）或使用速干手消毒剂（手上无明显感染时）进行手消毒。陪护人员的常常是交叉感染的传播媒介，因此洗手是阻断接触传播，防医院感染的有效方法。手易被细菌污染医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌某位护士的手印培养24小时后三、多重耐药的消毒隔离措施2.严格实施隔离措施(一)医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。当确诊病人为多重耐药菌感染时，及时落实好隔离措施，并做好隔离标识，同时医生开出医嘱通知护士后，护士应在黑板，床头，病历上面注明，并对患者家属做好宣教工作。①尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。三、多重耐药的消毒隔离措施②与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。③医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣。三、多重耐药的消毒隔离措施3.遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时（如中心静脉置管、气管切开、留置导尿等），应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。4.加强清洁和消毒工作要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。三、多重耐药的消毒隔离措施5.合理使用抗菌药物尽早正确留取痰标本为细菌培养及药物敏感试验。医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。6.严格探视制度为切断通过病人家属传播的途径，在探视上做到定时间定人数，床旁告知家属解除病人前后要进行手卫生。频繁接触物体表面而不注意手卫生存在风险感染性废弃物如何处理？各科室要将生活垃圾、医疗垃圾区分处理，微生物实验室应将标本和用后培养基先行高压灭菌再置医疗垃圾箱多重耐药菌的隔离及解除四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。四、建立和完善对多重耐药菌的监测（二）提高临床微生物实验室的检测能力。医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。五、多重耐药菌协作管理制度（一）临床科室在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照《多重耐药菌消毒隔离措施》落实，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。（二）临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，按照我院的《医院感染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院《医院感染暴发应急处置预案》的要求执行。(三）细菌室按照WS/T312-2009《细菌耐药性监测》规范，每季度对全院及ICU的多重耐药细菌进行统计分析，医院感染管理科负责向全院及医院感染管理委员会反馈，并落实MDRO的报告制度。(四）医院感染管理科针对细菌室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室指导消毒隔离措施，做好协调工作。五、多重耐药菌协作管理制度(五）药学部应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。(六）科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。(七）医院感染管理科定期检查监督。(八）监督处罚：对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的科室及部门，纳入科室绩效考核中，如造成多重耐药菌医院感染暴发产生不良后果的，按医院有关规定处理。医院感染控制靠团队的力量全员参与，共同努力！MDRO生物风险院感无小事，关键在行动！责任重于泰山，防范于未然！