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1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降血压（mmHg）体重（kg)体质指数(kg/m2)其他日吸烟量日饮酒量主食（克/天)心理调整遵医行为空腹血糖值药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次原因机构及科别其他：其他：其他：其他：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：体征生活方式指导辅助检查用药情况转诊足背动脉搏动运动其他检查*胰岛素下次随访日期随访医生签名此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次/////两/两/两/两次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次/支/支/支/支2减弱（双侧左侧右侧)2减弱（双侧左侧右侧)2减弱（双侧左侧右侧)2减弱（双侧左侧右侧)3消失（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）////1触及正常□1触及正常□1触及正常□1触及正常□////随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□症状2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日