口腔颌面外科麻醉

口腔颌面外科麻醉麻醉的定义、方法及选择(Anesthesia,narcosis)定义：为了消除疼痛所采用的方法目的：用药物或非药物使病员机体或部分机体暂时失去知觉而达到无痛方法•局部麻醉(localanesthesia)冷冻、表面、浸润、阻滞麻醉•全身麻醉(generalanesthesia)吸入、静脉、复合、降压和低温•针刺麻醉(acupunctureanesthesia)选择•根据病人的年龄、体质•疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、麻醉的设备和技术水平•选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻醉方法局部麻醉Localanesthesia定义：用药物暂时阻断机体一定区域内神经干或神经末梢和纤维的感觉传导，而使该区疼痛消失特点•安全•方法简便，价格低廉•与血管收缩剂伴用可减少手术区出血•有利于颌面部疼痛疾病的诊断•不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位局麻药物及药理性质药理性质•无刺激•麻醉效果完全•安全范围大•性质稳定常用的局麻药物按化学结构分为酯类和酰胺类酯类：普鲁卡因(procaine)的卡因(dicaine)酰胺类：利多卡因(lidocaine)布比卡因(bupivacaine)普鲁卡因：又名奴佛卡因•无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有过敏反应•通透性和弥散性差，不适用于表麻•最大剂量：成人每次为1g•作用时间：1-2小时•使用浓度：软组织0.5%,牙槽部2%利多卡因：又名赛洛卡因•局麻作用较普鲁卡因强1.5-2倍，维持时间长1.5-2h，毒性大2-3倍•通透性和弥散性较强，可用作表麻•最大剂量：成人0.3-0.4g,小儿7-10mg/kg•使用浓度：软组织0.5-1%,牙槽部2%,表麻4%。一般不作过敏试验•抗室性心律失常首选地卡因：又名潘托卡因•穿透性强，常用于表面麻醉•麻醉作用较普鲁卡因强10-15倍•毒性大10-20倍。一般不用于浸润麻醉•最大剂量：60-100mg（2%-4ml)•维持时间长2-3小时•使用浓度1-2%布比卡因：长效药物•麻醉作用强度为Lido的3-4倍•维持时间长Lido的2倍，可达6h以上•毒性大•最大剂量：0.1-0.15g(0.25%-40ml)•使用浓度：0.25-0.5%阿替卡因articaine•当今国际最新型酰胺类口腔局麻药•起效快，组织浸润性强，持续时间长•效能高，极少量可达最佳效果•安全可靠无付作用，毒性低•粘膜下浸润可完成所有牙拔除•最大剂量：5-7mg/kg/天，1.7ml/支血管收缩剂在局麻药物中的应用肾上腺素1:20-40万浓度使用血管收缩剂的目的•血管收缩，减缓麻药的吸收，降低毒性反应，作用时间延长•减少手术区的出血，使术野清晰常用的局麻方法•表面麻醉•浸润麻醉•阻滞麻醉•冷冻麻醉表面麻醉superficialanesthesia亦称涂布麻醉topicalanesthesia定义：是将麻醉药物涂布或喷射与手术区表面，药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失效果适应证•表浅的粘膜下脓肿切开引流•拔除松动乳牙或恒牙•舌根部检查及手术前准备•作气管内插管的粘膜表面麻醉常用药物•地卡因•达克罗宁•中药表面麻醉剂例题患儿男，6岁。下乳切牙Ⅲ度松动，拔除乳切牙行表面麻醉的首选药物是BA2%普鲁卡因B2%丁卡因C1%普鲁卡因D1%利多卡因E0.5%布比卡因浸润麻醉Infiltrationanesthesia•是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果适应证•8+8拔除，上颌牙槽部小手术•2+2拔除，下颌前牙区小手术•口腔颌面部软组织手术方法骨膜上、粘膜下浸润法前者是将麻醉药注入到根尖部的骨膜深面，后者是注射到粘膜下组织而不达到骨膜二者极为相似，仅深浅不同唇颊侧浸润法•首先根据注射部位调整椅位•暴露手术区，擦干表面唾液，•1%碘酊消毒•检查针头，排除空气•进针点：在手术区的唇颊侧前庭沟进针，针头斜向骨面，与骨面呈45角，针头进入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药0.5-2ml，若需同时麻醉几个牙的区域，可将针斜向前后注射到各牙的根尖部•2-4分钟即显麻醉效果•针头不可刺入骨膜下注射，否则易引起疼痛及注射困难，因此如针刺到骨面后应退针0.2cm左右，然后注射麻药腭侧浸润法距腭侧牙龈缘约1-1.5cm处进针，针头方向与粘骨膜尽量垂直，注射麻药0.3-0.5ml，局部粘膜颜色变白即可牙周膜浸润法一般不单独使用，仅作为辅助麻醉方法自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜，注入麻醉药0.2-0.3ml，即可麻醉牙周组织缺点•不能单独作为麻醉方法使用•注射时疼痛明显•注入阻力大软组织浸润法适用于口腔颌面部软组织内的手术，既皮下或粘膜下浸润•设计切口，以免注药后组织变形•针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜•注入少量麻药呈皮丘•沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射•由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓度适当降低•常用为0.5～1%Lido方法阻滞麻醉Blockanesthesia定义是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使神经分布区域产生麻醉效果优点•麻醉区域广泛，避免多次注射•麻药量少，维持时间长，麻醉效果完全•可远离病变部位注射，以避免肿瘤或炎症因注射麻醉而扩散•手术区组织不变形，有利于整复手术注意点•要掌握三叉神经的行径和分布，以及注射标志与解剖的关系•严格遵守无菌原则，注意勿使针头碰及唇、舌、牙等器官•严格检查注射针头，防止折断在组织内•回抽无血，才能注射麻醉药上牙槽后神经阻滞麻醉Blockanesthesiaofposteriorsuperioralveolarnerve定义：将麻药注入上颌结节以麻醉上牙槽后神经故亦称上颌结节注射法适用于：上颌磨牙的拔除及相应部位牙龈、粘膜和上颌结节的手术口内注射法•进针点•进针方向•进针深度•麻醉区域•麻醉效果•注意点关于上颌结节麻醉的特点，错误的是CA.适用于上颌磨牙的拔除B.麻醉的是上牙槽后神经C.进针点一般在上颌第一磨牙远中颊侧前庭沟D.注射针与上颌牙的长轴成40度E.进针方向为向上后内方刺入例题眶下神经阻滞麻醉Blockanesthesiaofinfraorbitalnerve定义：将麻药注射入眶下孔以麻醉眶下神经及其分支适用于：唇裂修复术或上唇良性肿瘤切除术及整复术眶下孔解剖标志眶下缘中点下方0.5-1cm处，可扪及凹陷。眼正视前方，瞳孔正中向下沿线上，瞳孔、眶下孔及颏孔在同一连线上口外注射法•进针点•进针方向•进针深度•麻醉效果•麻醉区域•注意点注意点•针头进入眶下孔勿太深，以免穿过眶下管，眶下沟刺伤眼球•进针角度太小可滑过眶下缘进入眼眶而损伤眼球•反复穿刺有损伤眶下动静脉可能，另可造成局部血肿腭前神经阻滞麻醉Blockanesthesiaofanteriorpalatinenerve定义：将局麻药注射入腭大孔以麻醉腭前神经，又称腭大孔注射法适用于：上颌磨牙、双尖牙及腭部手术腭大孔解剖标志•腭大孔位于8+8腭侧龈缘到腭中线凹面连线的中点•8+8缺失，7+7腭侧龈缘到腭中线中外1/3交界处•软硬腭交界前约0.5cm•其表面覆盖的粘膜可见有小凹陷口内注射法•进针点•进针方向•麻醉量及麻醉效果•麻醉区域•注意点注意点•药量过多或进针太靠后，可麻醉腭中、后神经引起软腭、悬雍垂麻醉造成恶心呕吐，影响手术•腭前神经与鼻腭神经在上颌尖牙腭侧有吻合支，因此在拔上颌尖牙时需加用鼻腭神经阻滞麻醉或直接在腭侧浸润麻醉鼻腭神经阻滞麻醉Blockanesthesiaofnosopalatinenerve定义：将麻药注入到腭前孔（切牙孔）以麻醉鼻腭神经适用于：上前牙拔除及上颌前牙部牙槽手术切牙孔表面标志切牙孔位于腭中线与33连线交点上，表面有梭形的腭乳头覆盖，无牙頜者，在牙槽突中线腭侧0.5cm口内注射法•进针点•进针方向•麻醉量•麻醉区域下牙槽神经阻滞麻醉Blockanesthesiaofinferioralveolarnever定义：将麻药注射到下颌孔上方翼下颌间隙内以麻醉下牙槽神经，亦称翼下颌注射法。最常用，也最易失败。适用于：同侧下颌牙的拔除及下颌骨、牙槽部手术口内注射法解剖标志下颌孔位于升支内呈漏斗状向后上的开口，其前内方有一骨性隆起为下颌小舌，注射时为避免下颌小舌的阻挡，注射针应在下颌孔上方1cm处注入下颌沟，药液向下流入下颌孔。注射标志•翼下颌韧带（皱襞）：是颊肌和咽上缩肌连接处，是注射时的重要标志•颊脂垫尖：由脂肪组织向颊部粘膜突起形成的三角垫，其尖端处约相当于翼下颌韧带中点的稍外侧，垫底在颊部注射方法•进针点：•进针方向•麻醉区域：•麻醉效果失败原因分析•操作上•解剖变异来分析操作上问题•进针点：太高，太低，太前，太后•注射角度：太小，太大•椅位调节不良•深度解剖结构异常与下颌升支宽度，下颌角角度，下颌牙宽的宽度有关口外注射法（自学）用于张口受限或进针处有急性炎症，肿瘤患者•下唇麻木是哪种阻滞麻醉注射成功的主要标志DA.上牙槽后神经阻滞麻醉B.腭前神经阻滞麻醉C.鼻腭神经阻滞麻醉D.下牙槽神经阻滞麻醉E.颊神经阻滞麻醉例题下牙槽神经阻滞麻醉是将麻药注射到BA.咬肌间隙B.翼下颌间隙C.颊间隙D.翼腭间隙E.咽旁间隙例题舌神经阻滞麻醉Blockanesthesiaoflungualnever舌神经与下牙槽神经自下颌神经分出后向前下方并行，经过翼内、外肌之间，相当于下颌神经沟水平时，舌神经位于下牙槽神经的前内方约1cm处注射方法•注射点•麻醉效果•效果颊（长）神经阻滞麻醉Blockanesthesiaofbuccalnerve颏神经阻滞麻醉Blockanesthesiaofmentalnerve解剖标志颏孔位于下颌双尖牙区牙根尖之间下方，下颌骨下缘上方约1cm处注射方法口内法和口外法患者女，61岁。右上尖牙残根，拟拔除后修复。局部麻醉最好选择EA.眶下孔阻滞麻醉B.切牙孔阻滞麻醉C.腭前神经阻滞麻醉D.鼻腭管传导阻滞麻醉E.唇、腭侧局部浸润麻醉例题各类牙拔除术的麻醉选择牙位常用麻醉方法321|123唇侧浸润和鼻腭神经阻滞麻醉54|45颊侧浸润和腭前神经阻滞麻醉6|6颊侧浸润、上牙槽后神经和腭前神经阻滞麻醉87|78上牙槽后神经阻滞和腭前神经阻滞麻醉4321|1234下牙槽神经阻滞和舌神经阻滞麻醉8765|5678下牙槽神经阻滞、颊神经和舌神经阻滞麻醉局部麻醉的并发症及其防治一、晕厥（一）概念•晕厥是一种突发性、暂时性意识丧失•通常是由于一时性中枢缺血所致（二）原因1．恐惧2．饥饿3．疲劳4．全身健康差5．疼痛6．体位不良（三）临床表现•前驱症状有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难•未经处理则可出现心率减慢、血压急剧下降，短暂的意识丧失（四）防止原则1．做好术前检查及思想工作2．消除紧张情绪3．避免在空腹时进行手术（五）治疗原则1．立即停止注射2．迅速放平坐椅，置病员于头低位3．松解衣领，保持呼吸通畅4．芳香氨酒精或氨水刺激呼吸5．针刺人中穴6．吸氧和静脉注射高渗葡萄糖液二、中毒（一）概念（二）原因1.用药量或单位时间内注射药量过大2.局麻药被快速注入血管（三）临床表现1．兴奋型2．抑制型（四）防止原则1．用药前应了解其毒性大小及一次最大用药量2．在血运丰富的部位应减少用药量3．坚持回抽无血后缓慢注射麻药4．对老年、小儿、体质较弱及有慢性病患者应适当控制局麻药的用量（五）治疗原则1．立即停止注射麻药2．中毒轻微者，置病员于平卧位，松解衣扣，使呼吸畅通，待麻药在体内分解后症状可自行缓解3．重者采取给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药等抢救措施三、过敏反应（一）原因•对局麻药过敏（二）临床表现1．延迟反应：常是血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜2．即刻反应：用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒的症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡（三）防止原则1．术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史2．对酯类局麻药过敏及过敏体质的病员，均改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先作皮内过敏试验（四）治疗原则1