病历讨论制度

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病例讨论制度为加强医院医疗质量管理,规范医疗行为,及时总结,提高业务技术水平,制定如下规定。一、建立出院病例、病案质量讨论制度(一)临床科室每季度要举行一次出院病例、病案质量讨论会,讨论会由科主任或(副)主任医师主持,全科医师包括进修、实习医师均应参加。(二)出院病例病案质量讨论的内容:1.二周与一月内再次住院病例;2.出现严重并发症的病例;3.非计划二次手术的病例;4.误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例;5.引起医疗纠纷的病例;6.存在质量缺陷和错误的病历。(三)出院病例、病案质量讨论内容要认真记录,一式二份,科内保存一份,随病历存档一份,同时上报医务科备案,作为科室质量与安全管理的工作内容,与科室医疗质量考核挂钩。二、危重、疑难病例讨论各科病房、急诊工作中,必须建立危重、疑难病历讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例(包括三次门诊未确诊病人),由门诊部统一安排进行多学科联合门诊,及时解决诊治问题。(一)讨论会由科主任主持,必须有各级医师参加,涉及到其他专科的,由科主任上报医务科。医务科统一组织全院性大会诊,必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。(二)为了保证重危、疑难病例讨论的质量,科内应预先通知,并作简单的病历摘要,提出讨论重点和难点。(三)在讨论中,要发扬民主,各抒己见,最后由科主任集中归纳,提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。(四)组织全院性大会诊时,应派出高年资主治以上人员和临床药师参加会诊。(五)急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时,医务科或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要,急诊科有权要求科室的二线医师参加会议。必要时由医务科或业务副院长协助指挥,组织抢救工作。(六)重危疑难病例讨论应专册登记,并详细记录在病历中,内容包括:简练的病历摘要,讨论目的,各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。三、术前病例讨论(一)为提高手术疗效,防止医疗差错、事故,手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨论会。(二)根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人,由本科主任查房时解决,主刀、一助医师和麻醉师必须参加。(三)术前讨论应在手术前1-3天进行,经治医生要做好讨论前的准备工作。(四)术前讨论内容:患者病情评估情况、手术风险评估内容、检查术前各项准备是否完善、术前诊断、手术适应症、手术方案及利弊、术中、术后可能碰到的意外情况及对策等。术前讨论专册登记,并记录在病历中。(五)术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清,征得亲属同意并签字备案,必要时请病人单位领导签字,否则不可施行。四、死亡病历讨论为提高医疗质量,及时总结诊疗经验,病人死亡后,科室要在1周内完成死亡病例讨论。(一)死亡病例讨论,由科主任主持,全科同志均应参加,必要时临床药师和医务部人员也参加。(二)死亡病例讨论应专册登记,内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素,要追查当事人责任外,一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾,从中吸取教训,加强安全医疗的观念,提高医疗质量。(三)死亡病例讨论应详细记录在病历上,由科主任签字。

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