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重型颅脑损伤患者的临床观察与护理邹平县中心医院ICU季雪徽一、概述•重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤、高空坠落、挤压、头部外伤等引起。病情复杂，起病具有急、危、重的特点。•通常损伤后患者病情多变，容易继发颅内高压，患者昏迷时间长，病死率和致残率高达50％以上。二、疾病观察要点•生命体征•意识状态•瞳孔•神经体征•有无颅内压增高生命体征的观察•血压升高提示颅内高压。•血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症。•如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。•如脉搏快而弱，血压下降，呼吸浅而不规则，则提示患者血容量不足，有脑干功能衰竭的可能。•体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。意识的观察•强调是观察意识的变化过程；•在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。•若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。•若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。瞳孔的观察•强调注意观察瞳孔的变化情况。•重症患者需15～30分钟观察一次并记录。发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变化所致。•注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。神经体征•观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无自主活动等。•若患者伤后即并发瘫痪或瘫痪加重——有继发性脑损伤。有无颅内压增高•头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内高压的三个重要体征。患者出现喷射性呕吐、剧烈头痛、收缩压升高、脉搏及呼吸变慢等表现是颅内高压的危险征兆。一旦出现应及时与医生联系，防止发生脑疝。三、护理•基础护理•术后体位•管路护理•饮食护理•心理护理基础护理•1.保持呼吸道通畅，保证充足的氧供给，给予持续吸氧，3~5L/min，以改善脑细胞的代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅内压。头部冷敷也是降低颅内压，改善氧供给的重要措施。•2.定期为瘫痪患者翻身、拍背，按摩受压部位皮肤，防止压疮发生。基础护理•3.保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血。•4.确保脱水剂的有效使用。•5.保持会阴部干燥、清洁，做好会阴护理，导尿管每2周更换一次，集尿袋每周更换2次，防止泌尿系逆行感染。术后体位•1.术后6h若血压平稳，应将床头抬高15~30度。•2.对颞部、额部、顶部开颅手术患者取仰卧位，头偏向健侧。•3.对开颅术后24~48h脑水肿的患者取侧卧位。管道的护理•特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身，除保持管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。脑室引流管的护理•脑室引流装置高于头部10-15cm，不可随意移动引流袋的位置；•保持穿刺部位敷料清洁干燥；•注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压；•对意识障碍、躁动及小儿患者应适当约束，防止引流管意外拔出；•观察记录引流量、颜色及性状，及时发现异常及时处理。气管切开的护理•急性特重型颅脑损伤患者多行气管切开，并长期留置气管套管，因此气切护理十分重要。及时行气管切开，保持呼吸道通畅，脑组织的缺血缺氧情况得到改善，对维持正常颅内压和防止颅内压增高有重要作用。气管切开的护理•严格无菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接触气道装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。•吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血。气管切开的护理•保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰，每次不超过15秒，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。•保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和庆大霉素，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素，每次气道内滴入湿化液6～8mL/h，可达到湿化、稀释痰液，局部预防、治疗感染的目的。预防肺部感染的护理•经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰；•气道切开者，气道湿化量要保持在250～500ml／d，以稀释呼吸道分泌物。达到痰液引流，减少潴留。•经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰时间15S，每次吸痰前后应提高吸氧浓度，甚至于100％纯氧吸入5min后再吸痰。排痰机应激性消化道溃疡出血的护理•注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲前应回抽胃液观察；•无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生，及时预防应用胃酸抑制剂。•发现已有显性出血者，应观察出血量，必要时胃管内注入云南白药、止血（凝血酶）及胃黏膜保护剂等。亚低温治疗的护理•将体温维持在28-35℃的亚低温状态可显著降低重型颅脑损伤的死亡率，改善颅脑损伤病人的神经功能。•固定好肛温传感器，翻身或治疗时动作应轻柔，检查固定情况，防止脱落。•复温应4小时升高1℃，持续12小时左右。严密观察生命体征，如休克。•定期监测血常规、生化、凝血机制，维持内环境稳定。•治疗期间因皮温低，应加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮发生。亚低温机及冰毯褥疮护理贴高压氧治疗的护理•通常使用的是1个大气压以上纯氧高压氧治疗，可以达到减轻脑水肿，改善脑血液循环纠正缺氧，促进神经功能恢复的目的。•合理安排治疗时间：一般待生命体征平稳，病情允许；•平车运送，注意体位：患者用枕头垫高头部15～200；去骨瓣减压手术患者用健侧卧位；昏迷患者头偏向一侧，防止双唇紧闭，使口腔分泌物及呕吐物易于流出；•气管切开、昏迷患者加强病情观察，作好吸痰准备，备齐急救药品、物品。总结•总之，特重型颅脑损伤具有脑伤重、病情复杂、变化快、护理任务繁重等特点。因此在救治过程中，观察病情既要观察整体，又要注意重点，随时保持跟医师诊疗方案上的协作，在观察中做到认真、耐心、细致并做好记录。严密细致及时地观察病情变化、全方面的精心护理、高度的责任心是确保护理质量和护理安全，减少并发症的发生，降低死亡率，提高治愈率的关键。谢谢！Thankyouforyourattention！