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（十九）脑干1．脑干的外形脑干brainstem是中枢神经系统中位于脊髓和间脑之间的一个较小部分，自下而上由延髓、脑桥和中脑三部分组成。延髓和脑桥前靠颅后窝的斜坡，背面与小脑相连，它们之间的室腔为第四脑室。此室向下与延髓和脊髓的中央管相续，向上连通中脑的中脑水管。1．延髓medullaoblongata延髓形似倒置的圆锥体，下部与脊髓外形相近，内脏仍为中央管，脊髓表面的诸纵行沟裂向上延续到延髓。上部内腔向背侧开放，形成第四脑室下部。下端在枕骨大孔，第1颈神经根处与脊髓相接。上端与脑桥在腹面以横行的延髓脑桥沟bulbopontinesulcus分界，在背面则以菱形窝中部横行的髓纹为界。在延髓腹面，前正中裂两侧有纵行隆起，为锥体pyramid。在延髓下端，锥体内由端脑发出的皮质脊髓束纤维大部交叉至对侧脊髓侧索下行，形成锥体交叉decussationofpyramid。此交叉呈发辫状，部分填塞了前正中裂。在延髓上部，锥体背外侧的卵圆形隆起为橄榄olive，内含下橄榄核。橄榄和锥体之间的前外侧沟中有舌下神经根丝。在橄槛的背侧．可见自上而下依次排列的舌咽、迷走和副神经（脑根和脊髓根）根丝。在延髓背面，上部构成菱形窝的下半。在下部，脊髓的薄、楔束向上延伸，分别扩展为膨隆的薄束结节graciletubercle和楔束结节cuneatetubercle，其深面有薄束核和楔束核，它们是薄、楔束终止的核团。在楔束结节的外上方有隆起的小脑下脚inferiorcerebellarpedencle。2．脑桥pens，脑桥的腹面宽阔膨隆，称脑桥基底部basilarpartofpons。其下缘借延髓脑桥沟与延髓分界，上缘与中脑的大脑脚相接。延髓脑桥沟中有三对脑神经根，自内侧向外侧依次为展神经、面神经（运动根和中间神经）及前庭蜗神经。基底部正中为纵行的基底沟basilarsulcus，容纳基底动脉。基底部向后外逐渐变窄，移行为小脑中脚middlecerebellarpeduncle，两者的分界处为三叉神经根（包括粗大的感觉根和位于其前内侧细小的运动根）。延髓、脑桥和小脑的交角处，临床上称为脑桥小脑三角，而面神经和前庭蜗神经根恰位于此处。因此该部位的肿瘤能引起涉及这些脑神经和和小脑的诸多症状。脑桥的背面形成第四脑室底的上半，此处室底的外侧壁为左、右小脑上脚superiorcerebellarpeduncle。3．菱形窝rhomboidfossa若将小脑与脑干连接处割断，摘去小脑，就能见到延髓上部和脑桥的背面，即第四脑室底flooroffourthventricle，呈菱形，故亦称菱形窝。（中大，2000）此窝的上外侧边界为小脑上脚，下外侧边界自内侧向外侧依次为：薄束结节、楔束结节和小脑下脚。窝的外侧角与其背侧的小脑之间为第四脑室外侧隐窝lateralrecess，此隐窝绕小脑下脚转向腹侧。髓纹striaemedullares为横行于菱形窝外侧角与中线之间浅表的纤维束。在室底的正中线上有纵贯菱形窝全长的正中沟mediansulcus，其外侧还有纵行的界沟sulcuslimitans，将每侧半菱形窝又分成内、外侧部。外侧部呈三角形，称前庭区vestibulararea，深面为前庭神经核。前庭区的外侧角上有一小隆起，称听结节acoustictubercle，内含蜗背侧核。界沟与正中沟之间的内侧部称内侧隆起medialeminence，其髓纹以下的延髓部可见两个小三角区：舌下神经三角hypoglossaltriangle靠内上方，内含舌下神经核；迷走神经三角vagaltriangle靠外下方，内含迷走神经背核。沿该三角下缘，为一斜行的窄峭，称分隔索funiculusseparans。其与薄束结节之间的窄带，称最后区areapostrema。此区富含血管，并如同分隔索，均由含长突细胞tanycytes的室管膜覆盖。在靠近髓纹上缘的内侧隆起脑桥部有一圆形隆突，称面神经丘facialcolliculus，内含面神经膝和展神经核。界沟上端有一新鲜标本呈蓝灰色的小区域，称蓝斑locusceruleus，深面为含色素的去甲肾上腺素能神经元群。4．第四脑室fourthventricle第四脑室的顶朝向小脑，顶的前部由小脑上脚及上髓帆superiormedullaryvelum构成。后者为二上脚间的薄层白质板，向后下与小脑白质相连，其下部的背面被小脑蚓的小舌覆盖。滑车神经根穿行于其上部，并在其内交叉后出脑。顶的后部由下髓帆inferiormedullaryvelum和第四脑室脉络组织telachoroibaoffourthventricle构成。下髓帆亦为白质薄片，在小脑扁桃体下方延伸，介于小脑蚓的小结与绒球之间。下髓帆的室腔面衬以一层上皮性室管膜ependyma，外面覆以软膜piamater。下髓帆和菱形窝下外侧边界之间的大部分第四脑室顶后部没有神经组织，室管膜后面直接由软膜和血管被覆，它们共同形成第四脑室脉络组织。脉络组织上的一部分血管反复分支缠绕成丛，夹带着软膜和室管膜上皮突入室腔，成为第四脑室脉络丛choroldplexusoffourthventricle。菱形窝两下外侧边界之间的圆弧形移行部称闩obex，位于菱形窝下角尖的背侧，与第四脑室脉络组织相连。第四脑室借脉络组织上的三个孔与蛛网膜下隙相通：第四脑室正中孔medianapertureoffourthventricle不成对，位于菱形窝下角尖的正上方，通向小脑延髓池；第四脑室外侧孔lateralaperturesoffourthventricle，又称Luschka孔，成对，位于第四脑室外侧隐窝尖端。第四脑室脉络丛主要位于中线，向两侧延伸至外侧隐窝，并向腹侧经Luschka孔突入蛛网膜下隙。脑室系统诸脉络丛所产生的脑脊液经以上三孔注入蛛网膜下隙。5．中脑mesencephalon（或midbrain）中脑腹面上界为间脑视束，下界为脑桥上缘。腹侧面一对粗大的纵行隆起，称大脑脚底cerebri（或basispedunculi），由大量大脑皮质发出的下行纤维构成。大脑脚底之间的凹陷为脚间窝interpeduncularfossa，窝底称后穿质posteriorperforatedsubstance，有许多血管出入的小孔。大脑脚底的内侧有动眼神经根出脑。中脑背面上、下各有两个圆形隆起，分别为一对上丘superiorcolliculus和一对下丘inferiorcolliculus。连接上丘与间脑外侧膝状体及连接下丘与间脑内侧膝状体之间的条状隆起，分别称上丘臂brachiumofsuperiorcollicus和下丘臂brachiumofinferiorcolliculus。2．脑干的内部结构脑干内部主要包括：脑神经核、非脑神经核，长的上、下行纤维束和网状结构。1．脑神经核（l）脑神经核的性质和分类：除嗅神经和视神经，第Ⅲ～Ⅻ对脑神经与脑干的脑神经核相关连。脑神经核可粗分为：接受脑神经传入纤维的脑神经感觉核，发出脑神经传出纤维的脑神经运动核。脑神经核中，所谓“一般”，是指在性质上脊髓和脑干中共有的核；而“特殊”是指与特殊感觉器及鳃弓衍化物有关的核，仅见于脑干。与脑神经的纤维成分对应，也有7种性质的脑神经核：l）一般躯体运动核generalsomaticmotornucleus：支配自肌节衍化的骨骼肌，即舌肌和眼球外肌，相当于脊髓前角运动核。2）对特殊内脏运动核specialvisceralmotornucleus：支配由鳃弓衍化的骨骼肌，即咀嚼肌、面部表情肌、软腭和咽喉肌等。把鳃弓衍化的骨骼肌视为“内脏”，是因为在种系发生上，鳃弓与属于内脏的呼吸功能相关。3）一般内脏运动核generalvisceralmotornucleus：支配头、颈、胸、腹部的平滑肌、心肌和腺体，相当于脊髓骶副交感核。4）一般内脏感觉核generalvisceralafferentnucleus：接受脏器和心血管的初级感觉纤维，相当于脊髓的中间内侧柱。5）特殊内脏感觉核specialvisceralafferentnucleus：接受初级味觉纤维。6）一般躯体感觉核generalsomaticafferentnucleus：接受头面部皮肤及口、鼻腔粘膜的初级感觉纤维。相当于脊髓后角Ⅰ－VI层，并与之相连。7）特殊躯体感觉核specialsomaticafferennucleus：接受内耳初级听和平衡觉纤维。之所以把听和平衡觉归入“躯体”，是由于内耳膜迷路在发生上起源于外胚层。（2）脑神经核机能柱及所属各脑神经核的位置与功能：若干功能相同的脑神经核，在脑干内有规律地排列成纵行的细胞柱，即脑神经核机能柱。同一机能柱内的诸脑神经核多数是不连续的。一般内脏和特殊内脏感觉核，实际上是孤束核的不同部分。此核的上部接受味觉纤维，为特殊内脏感觉纤维，下部接受一般内脏感觉纤维。因此，每侧半脑干实际上只有6个脑神经核功能柱。它们在脑干内有一定的排列关系，以延髓橄榄中部横切面为例：感觉柱位于界沟的外侧，运动柱位于界沟的内侧；与内脏运动和感觉相关的机能柱分别位于靠近界沟的内、外侧，而与躯体相关的均离界沟较远。这种排列关系在脑干不同平面大致相当。l）一般躯体运动柱：此柱邻近正中线，由4个核组成，自上而下依次为：动眼神经核oculomotornucleus（Ⅲ）、滑车神经核trochlearnucleus（IV）、展神经核abducensnucleus（Ⅵ）及舌下神经核hypoglossalnucleus（Ⅻ）。脑神经核后括号内的罗马字码为其所属脑神经的序号。①动眼神经核：位于中脑上丘阶段，大脑水管的腹侧。动眼神经核与动眼神经副核共同构成动眼神经核复合体oculomotornuclearcomplex。动眼神经核由成对的外侧核和不成对的中央尾侧核构成。外侧核支配同侧的下直肌、内直肌和下斜肌，并支配对侧的上直肌，中央尾侧核支配双侧上睑提肌。动眼神经核发出纤维向腹侧，经大脑脚底的内侧出脑，组成动眼神经的一般躯体运动纤维。②滑车神经核：位于中脑下丘阶段，大脑水管腹侧，内侧纵束背面所形成的凹槽内。该核发出的纤维向后绕导水管周围灰质，并于前髓帆内左右交叉，在脑干背面出脑，构成滑车神经，支配对侧上斜肌。③展神经核：位于脑桥中下部，面神经丘深面，所发出纤维行向腹侧，在脑桥下缘，基底部与锥体上端交界处出脑构成展神经，支配同侧外直肌。该核还含有一种核间神经元internulearneurons，投射至对侧的动眼神经内直肌亚核，使一侧的外直肌与另一侧的内直肌在眼球水平方向上能够作同向协调运动。故展神经核损伤，除出现患侧外直肌麻痹，也使对侧内直肌在向患侧水平凝视时不能收缩，以致双眼向患侧的侧向凝视麻痹。④舌下神经核：位于延髓上部，舌下神经三角的深面，所发出的纤维组成舌下神经根丝，在锥体与橄榄之间出脑，支配同侧的全部舌内、外肌。问：试述脑干特殊内脏运动核组成及与脑神经联系？（中大1999）2）特殊内脏运动柱：此柱位于一般躯体运动柱腹外侧，由4个核组成，自上而下依次为：三叉神经运动核motornucleusoftrigeminalnerve（Ⅴ）、面神经核facialnucleus（Ⅶ）、疑核nucleusambiguus（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）和副神经核spmalaccessorynucleus（Ⅺ）。①三叉神经运动核：位于脑桥中部，三叉神经脑桥核的腹内侧，两者之间以三叉神经纤维分隔。其发出的轴突行向腹外侧，构成三叉神经运动根，加入下颌神经，支配咀嚼肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌、腭帆张肌和鼓膜张肌。②面神经核：位于脑桥下部，被盖的腹外侧区，三叉神经脊束核与上橄榄核之间。面神经纤维在脑内有复杂的走行：自面神经核发出的轴突，向背内侧走向第四脑室底时，靠近中线并稍上升，先后绕过展神经核的内侧、背侧和颅侧，形成面神经膝genuoffacialnerve，再走向腹外侧，并稍下降，经面神经核外侧，在延髓脑桥沟出脑，构成面神经运动根，支配面肌、颈阔肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌和镫骨肌。③疑核：位于延髓橄榄上部至内侧丘