第二章-康复医学基础

第二章康复医学基础陈尚康本章目的与要求掌握脑可塑性的概念及其影响因素掌握残疾的定义及残疾的三个水平熟悉残疾人的三个特点掌握ICIDH及ICF的概念掌握中国的五类残疾的定义及分级第一节中枢神经系统损伤后功能恢复的理论（一）、自发恢复阶段机制：自发恢复指发病后不论治疗与否均自发地发生一定程度的恢复，常仅在发病后数月内出现，一般不超过半年。1.神经解剖方面：病灶周围水肿的消退，水肿可持续56天之久。血管的自发再沟通。急性发病后，局部和病灶周围的血管常反射性痉挛甚至完全闭锁，几小时或几日后再重新沟通。侧枝循环的形成。2.神经生理方面：主要表现为神经机能联系不能(diaschisis)，是神经系统受到急性损伤后的一种功能性休克，但神经本身未受损，因此以后有可能恢复。（二）自发恢复停止以后功能恢复的机制：１、脑可塑性(brainplasticity)脑的可塑性是指中枢神经系统可以从内部通过结构和功能的调整和重组来适应损伤后的变化。BetheA（1930s）认为可塑性是指生命机体适应发生了变化和应付生活中危险的能力，是生命机体共同具备的现象，也是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。BetheA在实验中观察了两栖类动物在被去除1~3个肢体后的功能恢复，发现动物可以通过重新调整以新的方式继续运动。他依据他的研究得出结论是，人和高等脊椎动物之所以具有高度的可塑性不是由于再生，而是由于动态的功能重新组织或适应的结果。并认为CNS损伤后的功能恢复是通过残留部分的功能重组的结果。1960s，Luria等人进一步完善了功能重组的理论，提出脑损伤后的残留部分，通过功能上的重组，以新的方式完成已丧失的功能，并认为功能重组分为系统内和系统间两类。①系统内重组：是在同一系统内相同水平上出现的代偿，如由病灶周围组织的代偿或由病灶以上或以下结构来代偿；②系统间重组：是由一个完全不同的系统来代偿，如由皮肤触觉来代替视觉等。认为在此过程中，特定的康复训练是必须的。因此，人们又将Luria等的理论称为再训练理论(relearningtheory)。2.脑功能重组的主要方式：轴突侧支长芽(collateralsprouting)。靠近损伤区正常轴突向侧方伸出分支支配损伤区域。潜伏通路或脱抑制和突触启用。已存在但未发生作用通路在主要通路失效时发挥作用。与突触效率改变有关。病灶周围组织代偿(1950，Gless)。一个部位的结构破坏后，其功能由周围组织完成。古旧脑代偿(MooreJC1973)哺乳动物分古、旧、新三部分。新一人脑最外层，占脑90%，易受损不易修复，单侧性明显，伤后不易为对侧代偿。古、旧皮层-内层，双侧支配明显，可完成新脑损伤后一些较粗糙和低级功能。对侧半球代偿。一侧半球损伤后其功能由对侧半球代偿已有许多例证。由功能不同的系统代偿。美：触觉取代视觉-触视取代系统(tactilefunctionalsystem,TVSS)。功能恢复训练是利用CNS可塑性促进功能重组的必要条件：a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高。b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成。c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要。如反复刷拂指尖皮肤数月－皮层中代表该区的范围明显增大。3.与脑可塑性有关的因素与脑可塑性有关的因素功能重组系统内功能重组1轴突侧支长芽2失神经过敏3潜伏通路和突触的启用4离子通道的改变5病灶周围组织的代偿6低级或高级部分的代偿7神经营养因子和某些基因的作用系统间功能重组1对侧大脑半球的代偿2不同系统的潜伏通路和突触启用3由不同系统产生的行为代偿实践外部促进的因素1从外部给予的神经营养因子2基因治疗和神经移植3促进脑功能恢复的药物4功能恢复训练5环境6恒定电场(SEF)第二节残疾学康复医学的对象主要是残疾人，其目的是使残疾人受损或丧失的功能得到最大程度的恢复、代偿或重建，现代康复医学的发展，建立在对残疾学研究的基础之上。一、残疾学的含义残疾学是一门研究致残的各种原因、残疾的流行病学、表现特点、发展规律、后果及评定、康复与残疾的预防的学科。二、残疾的定义残疾是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习能力的一种状态。广义的残疾包括病损、残障在内，成为人体身心功能障碍的总称。残疾是一个包括损伤、活动受限或参与的局限性在内的包罗万象的术语。在认识和说明残疾的概念时提出了“医学模式”与“社会模式”两个方面。“医学模式”认为残疾是有关人的问题；“社会模式”认为残疾主要是社会引发的问题，而且基本上是个体融入社会的问题。残疾不仅是个体的属性，而且是多种条件的复杂综合，其中的许多问题是由社会环境所造成的。三、残疾人的概念残疾人是指生理功能、解剖功能、心理和精神状态异常或丧失，部分或全部失去以正常方式从事正常范围活动的能力，在社会生活的某些领域中处于不利于发挥正常作用的人。1975年WHO给“残疾者”所下的定义是：“无论先天的或后天的，由于身体或精神上的不健全，自己完全或部分地不能保证通常的个人或社会需要的人”。残疾人作为特殊的群体或个体，具有以下特点：第一，残疾人一般都具有不同程度的生活和工作的潜力，经过康复训练或提供康复服务，这些潜力可得到发挥，使残疾人的生活或工作能力得到改善；第二，残疾人是在身心活动程度上有不同程度困难的群体，这是由于残疾的存在和影响所造成的，应该给予特殊的关心和照顾；第三，残疾人和健全人一样，在社会上享有同样的权利和机会，不应受到任何歧视。就残疾的社会模式而言，从政治上说就是一种人权问题。1980年WHO制定了《国际病损、残疾和残障分类》(ICIDH)。第三节残疾的表述一、ICIDH的概念1980年，WHO按照残疾的性质、程度和影响，把残疾分为病损(impairment)、残疾(disability)、和残障(handicap)。病损又称“结构功能缺损”残疾又称“个体能力障碍”或“残弱”残障又称“社会能力障碍”《国际残损-残疾-残障分类》（ICIDH）残损（impairment）：心理上、生理上或解剖上或功能上的任何丧失或异常，是生物器官系统水平上的残疾。残疾（disability）：由于残损使能力受限或缺乏，以致人不能按正常的方式和范围内进行活动，是个体水平上的残疾。残障（handicap）：由于残损或残疾，限制或阻碍一个人完成在正常情况下（按年龄、性别、社会和文化等因素）应能完成的社会作用，是社会水平的残疾。疾病残损残疾残障（内在环境）（外向性）（客观性）（社会性）疾病的后果除了治疗与死亡之外，还有一部分遗留或伴随着残废。1980年，WHO制订并公布第1版《国际残损、残疾和残障分类》简称ICIDH。它是一种对疾病所造成的健康结果进行分类的分类体系。经过近20多年在医疗、康复和其他领域的研究与应用，ICIDH发挥了重要的作用。有关残损、残疾与残障的分类，使医疗、康复工作者能更好地分析患者由于身体疾病以及由此而造成的可能的日常和社会生活上的障碍。然而，随着卫生与保健事业的发展，以及国际残疾人活动的开展，人们对残损以及由此而产生的社会生活的变化有了新的认识。卫生保健的重点从急性、传染性疾病转移到慢性、难以准确说明的疾病。医疗服务的重点从治疗转移到保健，并以提高处于疾病状态的人们的生活质量为目的。原有的有关残损、残疾与残障等模式也越来越不能满足卫生与康复事业发展的需要。迫切需要建立新的理论模式与分类系统，需要对原分类系统进行修订，以适应由于保健观念和对残疾认识所发生的社会变化的需要。(ICIDH)不能很好描述功能残疾状态，更不能表述健康的概念。该模型存在如下缺点：①没有准确地说明病损、残疾和残障概念之间的适当联系。②这种模式不能从残疾和残障的相反方向说明病损，因此，它是一种单向的、从病损到残疾、最后到残障的变化模式。③ICIDH是从疾病紊乱的结局的角度，对损伤、残疾、残障(impairment、disability、handicap)进行的分类。三、ICF的概念1、ICF发展的历程1993年决定修订ICIDH，1996年，WHO制订了新的残疾分类系统，称为《国际残损、活动和参与分类》（InternationalClassificationofImpairment,ActivityandParticipation），为了保持与《国际残损、残疾和残障》的连续性，将其简称为ICIDH-2）1997年3月、1999年7月和2000年10月发布了《国际功能、残疾和健康分类》(ICIDH-2)。2001年5月22日第54届世界卫生组织大会正式签署并定名了“国际功能、残疾和健康分类”简称“国际功能分类”(ICF)，并建议在国际上使用。ICF是WHO应用于与卫生有关领域的分类系统之一。WHO分类体系涉及广泛的有关卫生的信息，用于诊断残疾性和残疾的原因，并且提供了一种标准化的语言，使世界上不同学科与专业领域的专家能交流有关卫生与保健的信息。ICF分类系统的最终目的是要建立一种统一的、标准化的术语系统，以对健康状态的结果进行分类提供参考性的理论框架。该分类系统所依据的是在身体、个体和社会水平的健康状态所发生的功能变化及出现的异常。ICF不是对疾病、障碍或损伤进行分类。ICF采用不同的方法试图把握与卫生状态有关的事物。卫生状态是个体的一种健康状态，它会影响到日常生活，并且与卫生服务密切相关。非健康状态可能是患急性或慢性疾病、身体失调、损伤或创伤，也可能是与健康有关的其他一些状态，诸如怀孕、老龄化、应激、先天性畸形或遗传变异。这些健康状态可以用ICD-10(国际疾病分类第十版)进行分类，而健康状态的结果可以用ICF进行分类。因此，ICD和ICF是相互补充的，如有必要，可以同时使用这两种由WHO提出的国际性的分类方法。ICD和ICF之间是相互补充、相互交叉的性质。ICF和ICD均是从人体系统出发。残损涉及人体结构和功能，这些结构与功能常常是疾病过程中的一部分，因此，它们使用ICD分类系统。ICD分类系统使用残损作为分类体系的一部分，这些分类采用的是生物医学模式。ICF将残损作为结果，将其看作是残疾现象的一部分，使用的是生物-心理-社会医学模式。ICF提供了一种新的理论与应用模式，它不仅可以对疾病进行诊断，注意健康状态的结果，并且建立了一种国际性的术语系统。该分类也将满足世界上处于残疾状态人们的需要，使残疾人成为卫生工作者的合作者，并为制定有关社会政策发挥作用。2、ICF的基本特点该分类标准是由专家和残疾人士共同制定的，反映了功能与残疾性的基本特征。表现在以下7个方面：（1）广泛性本分类系统可以应用于所有的处于不同健康状态的人，而不同于以往将残疾人作为一个特殊群体加以分离的分类法。（2）平等性为促进残疾人充分参与社会生活，不同健康状态(身体和心理)的个体均无活动或者参与的限制。（3）准确定义在4个分类维度中，各个具体的类别均有操作性定义，并且给出了各类的基本属性、分界、测量方法以及具体的实例。（4）类目使用中性词语许多类别以及项目均使用中性词来说明每个维度的积极与消极方面，避免了过去使用的对残疾人带有贬义的消极词汇。（5）结构与功能分离将身体结构与功能缺损分开处理，以反映身体所有缺损状态。（6）用活动替代残疾活动是一个中性词，用活动取代残疾反映了目前残疾人对自己状态的新认识。该分类还使用严重程度指标，对限制活动的情况进行描述。（7）用参与代替残障。该分类系统用参与(participation)代替残障(handicaps)，并列举了一系列环境因素以确定参与社会生活的程度。3、ICF的理论模式ICF建立在一种残疾性的社会模式基础上，它从残疾人融入社会的角度出发，将残疾性作为一种社会性问题，残疾性不再仅仅是个人的特性，而且也是由社会环境形成的一种复合状态。因此，对残疾问题的管理要求有社会行动，强调社会集体行动，要求改造环境以使残疾人充分参与社会生活的各个方面。因此，这种问题是一种态度或意识形态的问题，要求社会发生变化。从政治层次而言，这是一个人权