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（十五）脊神经1．脊神经的组成，纤维性质和分支概况（1）脊神经的组成：脊神经spinalnerves共31对（8对颈神经cericalnerves，12对胸神经thoracicnerves，5对腰神经lumbarnerves，5对骶神经sacralnerves和1对尾神经coccygealnerve），每对脊神经连于一个脊髓节段，每对脊神经借前根anteriorroot连于脊髓前外侧沟；借后根posteriorroot连于脊髓后外侧沟。前、后根均有许多根丝构成，一般前根属运动性的，后根属感觉性的，两者在椎间孔处合成一条脊神经，它既含感觉纤维又合运动纤维，为混合性的。脊神经后根在椎间孔附近有椭圆形的膨大，称脊神经节spinalganglion，其中含假单极的感觉神经元，其中枢突构成了脊神经后根。（2）脊神经的纤维性质1．躯体感觉纤维来自脊神经节中的假单极神经元，其中枢突构成脊神经后根进入脊髓，周围突入脊神经分布于皮肤、骨骼肌、肌腱和关节。将皮肤浅感觉（痛、温触觉）和肌、腱、关节的深感觉（运动觉、位置觉等）冲动传入中枢。2．内脏感觉纤维也来自脊神经节的假单极神经元，其中枢突构成后根进入脊髓，其周围突分布于内脏、心血管和腺体，将这些结构的感觉冲动传入中枢。3．躯体运动纤维发自脊髓前角，分布于骨骼肌，支配其随意运动。4．内脏运动纤维发自胸腰段脊髓侧角（交感中枢）或骶副交感核（副交感中枢），分布于内脏、心血管和腺体，支配心肌、平滑肌的运动，控制腺体的分泌。（3）脊神经的分支概况脊神经干很短，出椎间孔后立即分为4支、即前支、后支、脊膜支和交通支。1．脊膜支meningealbranch也称窦椎神经sinuvertebralnerves。每条脊膜支都接受来自邻近灰交通支或来自胸交感神经节的分支，然后再经椎间孔返入椎管，分成横支、升支和降支分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带、椎间盘等处。上3对颈神经脊膜支的升支较大，还分布于颅后窝的硬脑膜。2．交通支communicatingbranch为连于脊神经与交感干之间的细支。其中发自脊神经连于交感干的为白交通支由有髓纤维构成而得名。而发自交感于连于脊神经的称为灰交通支，由无髓纤维构成故得名。3．后支posteriorbranch为混合性，较细，经相邻椎骨横突之间或骶后孔向后走行，除骶神经外，一般脊神经后支绕上关节突外侧向后行至相邻横突之间再分为内侧支和外侧支，它们又都分成肌支分布于项、背、腰骶部深层肌；皮支分布于枕、项、背、腰、骶、臀部的皮肤。其中第1颈神经后支较粗大称枕下神经suboccipitalnerve穿寰椎后弓上方和椎动脉下方，分布于椎枕肌。第2颈神经后支的皮支粗大称枕大神经greateroccipitalnerve，穿斜方肌腱达皮下，分布枕项部皮肤。第3颈神经后支的内侧支也穿过斜方肌称为第3枕神经thirdoccipitalnerve分布于枕下区皮肤。腰神经后支及其分出的内侧支和外侧支在各自行程中，都分别经过横突、关节突及韧带构成的骨纤维孔，及腰椎乳突与副突间的骨纤维管，或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下这些孔、管或裂隙对通行其内的血管、神经有保护作用，但若孔、管周围骨质增生或韧带硬化则造成对腰神经后支的压迫，这常是造成腰腿痛的重要原因，可通过压迫缓解术治疗。第l～3腰神经后支的外侧支较粗大，分布臀上部皮肤，称为臀上皮神经superiorglutealnerves。第l～3骶神经后支的皮支分布于臀中区皮肤，称为臀中皮神经middleglutealnerveso。4．前支anteriorbranch粗大，为混合性，分布于躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤。人类胸神经前支保持原有的节段性走行和分布，其余各部脊神经前支分别交织成丛，形成4个脊神经丛，即颈丛、臂丛．腰丛和骶丛。由各丛再发出分支分布。2．颈丛的组成，分支和分布颈丛的组成：颈丛cervicalplexus由第1～4颈神经前支交织构成。颈丛的分支和分布：颈丛分支包括行向表浅的皮支，分布深层肌内的肌支和与其他神经的交通支。（一）浅皮支较集中于胸锁乳突肌后缘中点附近浅出后，再散开行向各方，其浅出位置，是颈部浅层结构浸润麻醉的一个阻滞点。主要分支如下：1．枕小神经lesseroccipitalnerve（C2）沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤。2．耳大神经greatauricularnerve（C2、C3）沿胸锁乳突肌表面向耳垂方向上行，分布于耳廓及附近皮肤。3．颈横神经transversenerveofneck（C2、C3）也称颈皮神经，发出后横过胸锁乳突肌表面向前行，分布于颈部皮肤。常与面神经有交通支。4．锁骨上神经supraclavicularnerves（C3、C4）有2～4支辐射状行向下、外方，分布于颈侧区、胸壁上部和肩部的皮肤。（二）颈丛肌支主要支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和隔。5．隔神经phrenicnerve（C3～C5）是颈丛中最重要的分支，膈神经中的运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜和心包及膈下面的部分腹膜。一般认为右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。膈神经损伤的主要表现是同侧半膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。膈神经受刺激时可产生呃逆。（三）交通支：包括颈丛与副神经、迷走神经和交感神经之间的交通支等。其中最重要的是颈丛与舌下神经之间的交通联系。由第1颈神经部分纤维加入到舌下神经内并随舌下神经下行，分出颏舌骨肌支和甲状舌骨肌支后，余部纤维继续下行构成了舌下神经降支（实为第1颈神经纤维），与第2、3颈神经部分纤维组成的颈神经降支在环状软骨水平结合成颈袢ansacervicalis（也称舌下神经袢），由袢发出分支支配舌骨下肌群。3．臂丛的组成，分支和分布试述臂丛的组成及其分支，后束受损时临床表现如何？（中大2000）臂丛的组成：臂丛brachialplexus由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，臂丛的五个来源反复分支、组合后，最后形成三个束。在腋窝内，三个束分别从内侧、后方、外侧包围腋动脉中段，因而分别称为臂丛内侧束、后束和外侧束。臂丛的分支和分布臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上部分支和锁骨下部分支。（一）锁骨上部分支多为短肌支，分布于颈深肌、背浅肌（斜方肌除外，由副神经支配）、部分胸上肢肌及上肢带肌。其主要长分支有：1．胸长神经longthoracicnerve（C5～C7）分布前锯肌和乳房。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，肩胛骨脊柱缘翘起出现“翼状肩”体征。2．肩胛背神经dorsalscapularnerve（C4、C5）分布菱形肌和肩胛提肌。3．肩胛上神经suprascapularnerve（C5、C6）分布冈上肌、冈下肌和肩关节。肩胛上切迹处神经最易受损伤，表现为冈上肌、冈下肌无力，肩关节疼痛等症状。（二）锁骨下部臂丛分支分别发自三个束，多为长支，分布于肩部、胸部、臂部、前臂部及手部的肌肉、关节和皮肤。1．肩胛下神经subscapularnerve（C5～C7）发自臂丛后束，常分为上、下两支，在上、下两处进入肩胛下肌及大圆肌。2．胸内侧神经medialpectoralnerve（C8T1）发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间弯曲向前，在腋动脉前方与胸外侧神经一支联合，自深面进入并支配胸小肌，部分纤维穿出该肌或在其下缘分布于胸大肌。3．胸外侧神经lateralpectoralnerve（C5～C7）发自臂丛外侧束，跨过腋血管前面，穿过锁胸筋膜行于胸大肌深面分布该肌，同时发支与胸内侧神经分支联合，分布胸小肌。4．胸背神经thoracodorsalnerve（C6～C8）起自后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行，分布背阔肌。乳癌根治术清除淋巴结时，注意勿伤此神经。5．腋神经axillarynerve（C5、C6）发自臂丛后束，与旋肱后血管伴行向后外，穿过腋窝后壁的四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发支分布三角肌、小圆肌，余部纤维称为臂外侧上皮神经自三角肌后缘穿出，分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤。肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或被腋杖压迫，都可造成腋神经损伤而导致三角肌瘫痪，臂不能外展，肩部、臂外上部感觉障碍。由于三角肌萎缩，肩部失去圆隆的外形。（塌方肩）6．肌皮神经musculocuteneousnerve（C5～C7）自臂丛外侧束发出后，向外侧斜穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌间下行，发支分布这三块肌。其余纤维在肘关节稍下方，经肱二头肌下端外侧穿出深筋膜，称为前臂外侧皮神经，分布前臂外侧皮肤。肌皮神经损伤屈肘无力及前臂外侧感觉减弱。7．正中神经mediannerve（C6～T1）有分别发自臂丛内、外侧束的内、外侧两根，两根夹持腋动脉向下呈锐角汇合成正中神经干。在臂部，正中神经沿肱二头肌内侧沟下行，并由外侧向内侧跨过肱动脉与血管一起行至肘窝。从肘窝向下穿旋前圆肌，继续在前臂正中下行，于指浅、深屈肌间达腕部。继而在桡侧腕屈肌位和掌长肌腱之间进入屈肌支持带深面的腕管，在掌腱膜深面到达手掌。正中神经在臂部一般无分支，在肘部及前臂发许多肌支和沿前臂骨间膜前面下行的骨间前神经，分布于除肱挠肌（桡神经）、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外（尺神经）的所有前臂屈肌和旋前肌以及附近关节。在手区屈肌支持带下方由正中神经外侧缘发出一粗短的返支，行于桡动脉掌浅支外侧，并向外侧进入鱼际，分布于拇收肌（尺神经）以外的鱼际肌。在手掌区，正中神经发出数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经下行至掌骨头附近又分成两支指掌侧固有神经沿手指的相对缘行至指尖。手区正中神经分布第1、2蚓状肌及鱼际肌（拇收肌除外），掌心、桡侧三个半手指掌面及其中节和远节指背的皮肤。正中神经损伤易发生于前臂和腕部。在前臂，神经穿旋前圆肌及指浅屈肌起点腱弓处易受压迫，形成正中神经支配肌全部无力，手掌感觉受损，即所谓旋前肌综合征pronatorsyndrome。在腕管内正中神经也易因周围结构炎症、肿胀或关节变化而受压迫，即形成腕管综合征carpaltunnelsyndrome表现为鱼际肌萎缩，手掌平坦，也称“猿掌”，拇指、示指、中指掌面感觉障碍。8．尺神经ulnarnerve（C8、T1）发自臂丛内侧束。（1）肌支：尺神经在臂部未发分支，在前臂上部发肌支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。（2）手背支：挠腕关节上方发出的手背支转向手背侧，分布手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面皮肤。（3）浅支：分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面皮肤。（4）深支：分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌。尺神经受损伤的表现：（1）尺神干受损时（在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈肌两起点之间），运动障碍表现为屈腕力减弱，环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际萎缩，拇指不能内收，骨间肌萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，出现“爪形手”。手掌、手背内侧缘皮肤感觉丧失。（2）若豌豆骨处受压，手的感觉支早已发出，所以手的皮肤感觉不受影响，主要表现为骨间肌运动障碍。9．桡神经radialnerve（C5～T1）是臂丛后束发出的粗大神经。在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支。桡神经浅支superficialbranch也为皮支，分布于手背桡侧半和桡侧三个半手指近节（中节、远节由正中神经支配）背面的皮肤及关节。桡神经深支deepbranch较粗大，主要为肌支，也称骨间后神经posteriorinterosseousnerve，沿途分支布于前臂伸肌（除桡侧腕长伸肌外）、尺桡远侧关节、腕关节和掌骨间关节。桡神经在臂部发出的分支有：①皮支有三，在腋窝处发出臂后皮神经，较小，分布于臂后区皮肤；臂外侧下皮神经，在三角肌止点远侧浅出，分布于臂下外侧部皮肤；前臂后皮神经，也自臂中份外侧浅出下行，继而在前臂后面下行至腕部，沿途分支分布于前臂后面皮肤。②肌支：分布于肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。③肘关节支分布关节。桡神经损伤的表现：最易损伤的部位有以下两处，即在臂中段后部，贴肱骨桡神经沟处及穿旋后肌行于桡骨附近。（1）肱骨中段或中、下1／3交界处骨折时容易合