试验委托单

JWZH.A-D-010-1试验委托单委托单编号：第页共页委托单位信息单位名称传真单位地址邮箱委托人联系电话委托日期委托形式□现场委托□通话委托检测单位信息单位名称北京精微致合测试技术有限公司综合环境实验室接收人接收日期是否需要试验报告□是□否试验报告编号：HK-JWZHLAB-报告发送□自取□邮寄保密要求□一般要求□特殊要求样品处置□试毕取回□委托实验室处理□其他序号名称型号编号数量样品状态附件试验项目□高温□低温□湿热□霉菌□盐雾□振动□冲击□可靠性试验□温度冲击（温度变化）□温度-振动综合试验□其他试验前做过何种环境测试□高温□低温□湿热□霉菌□盐雾□振动□冲击□温度冲击□跌落□碰撞/颠震□温度-湿度-高度□矽尘□淋雨□温度-湿度-振动综合试验□加速度□可靠性鉴定试验□其他试验类别□筛选/摸底□鉴定□验收□其他试验顺序要求样品安装方式□无要求□模拟实际使用状态□其他试验标准/技术条件签字确认接收方:年月日委托方：年月日备注