最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表

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十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室:签收:检查日期:2017.5.9检查者:序号项目要求检查结果及存在问题1十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全,必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。知晓率不高,抽查1名医师仅能回答9项。2首诊负责制度履行首诊负责制,转科、转院流程执行到位,未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。执行较好,未见首诊医生推诿病人现象,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。3三级查房制度抽查2份运行病历和住院病人:及时查房并书写查房记录、记录规范。执行较好,各级医师按规定查房,查房内容符合要求,记录及时。4会诊制度/会诊记录本院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。运行病历有会诊,但记录本登记至2016.6。5分级护理制度抽查2份运行病历和住院病人,了解患者病情和生活自理能力评估情况,级别护理落实情况。执行较好。6值班和交接班制度及时交接班;对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者,必须做好床前交接班;有交接班记录本,要求每班有记录且书写规范(查看记录)。执行较好,交接班记录规范。7疑难病例讨论制度(1)有疑难病例讨论本;(2)参加疑难病例讨论的人员应有三级医师;(3)讨论记录是否规范(记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等);(4)疑难病例讨论记录应另立专页,且内容应与记录本内容一致。执行较好,疑难病例讨论本记录规范。8急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登,或有登记病历中也有记录、书写病危通知书,且内容规范。执行较好,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后6小时内完成,医嘱与记录保持一致。9术前讨论制度抽查2份运行手术的病历和住院病人,查术前进行讨论、术前讨论内容规范。执行较好,术前讨论记录规范。10死亡病例讨论制度/死亡病例讨论记录本应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范(据登记本追查病历来定判断)。执行较好,讨论记录规范。11查对制度执行到位执行到位12手术安全核查制度麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查,三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。手术安全核查表能及时签名。13手术分级管理制度严禁超范围手术,是否进行手术评估、手术安全核查。执行较好,各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作。14新技术、新项目准入制度/新技术新项目活动记录本开展新技术有审批未见记录本15危急值报告制度在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况,处理时间(记录到时与分)执行较好16病历管理制度科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人,查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求,病历书写规范;病历的归档管理符合要求。执行较好17抗菌药物分级管理制度(1)提问医师,各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。(2)抗菌药物分级管理执行到位,限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具,抽查病历无越级用药现象出现。(3)应用特殊使用级抗菌药物的,需邀请医院抗感染专家组进行会诊,同意后方能开具,抽查病历符合要求。执行较好,电脑已控制处方权限。18临床用血审核制度/临床输血管理记录簿执行到位未见记录本19信息安全管理制度执行到位执行较好清代“红顶商人”胡雪岩说:“做生意顶要紧的是眼光,看得到一省,就能做一省的生意;看得到天下,就能做天下的生意;看得到外国,就能做外国的生意。”可见,一个人的心胸和眼光,决定了他志向的短浅或高远;一个人的希望和梦想,决定了他的人生暗淡或辉煌。人生能有几回搏,有生不搏待何时!所有的机遇和成功,都在充满阳光,充满希望的大道之上!我们走过了黑夜,就迎来了黎明;走过了荆棘,就迎来了花丛;走过了坎坷,就走出了泥泞;走过了失败,就走向了成功!一个人只要心存希望,坚强坚韧,坚持不懈,勇往直前地去追寻,去探索,去拼搏,他总有一天会成功。正如郑板桥所具有的人格和精神:“咬定青山不放松,立根原在破岩中。千磨万击还坚劲,任尔东南西北风。”梦想在,希望在,人就有奔头;愿奋斗,勇拼搏,事就能成功。前行途中,无论我们面对怎样的生活,无论我们遭遇怎样的挫折,只要坚定执着地走在充满希望的路上,就能将逆境变为顺境,将梦想变为现实。实现人生的梦想,我们必须希望和拼搏同在,机遇和奋斗并存,要一如既往,永远走在充满希望的路上!

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