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《中医诊断学》复习重点绪论第一节中医诊断学发展简史1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪《黄帝内经》从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉淳如意创“诊籍”4、东汉张仲景《伤寒论》创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉华佗《中藏经》论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著7、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏《点点金》《金镜录》为论舌的第一部专著9、明朝张景岳《景岳全书》10、明朝李时珍《濒湖脉学》第二节中医诊断学的范围与原则一、审察内外二、辨证求因三、四诊合参四诊并重，不可偏废三、参加临床实践：“熟读王叔和，不如临证多”第二章四诊第一节全身望诊一、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称广义──指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义──人体的精神活动：精神（三）望神的要点•目光（重点）、神情、气色•体态、言谈举止、应答反应得神的临床表现及临床意义•得神：有神、精充气足神旺面色：面色润泽两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理饮食：正常或稍减临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好•失神：无神、精损气亏神衰面色：晦暗暴露两目：活动迟钝、目无精采言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越二、望面色•望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。•一般以望面部色泽为主色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰（四）常色与病色1、常色：健康人面部的色泽红黄隐隐，明润含蓄──有胃气，有神气（1）主色──面色、肤色一生不变的色泽（2）客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2、病色(1)五色善恶顺逆•善色－五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好•恶色－枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差(2)五色主病1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风面色淡青或青黑－阴寒内盛面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱眉间、唇周青灰－小儿惊风2、赤色主热证，亦可主戴阳证实热：满脸通红、目赤虚热：午后颧红戴阳证：面红如妆3、黄色主虚证、湿证虚证：脾虚──黄胖（黄而虚浮）血虚──萎黄（淡黄枯槁无光）黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子阴黄──黄而晦暗如烟熏4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气淡白无华──气血不足恍白──阳虚水泛苍白──阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血肾虚：阳虚──面黑暗淡阴虚──黑而干焦水饮：眼眶黑瘀血：黧黑，肌肤甲错三、望形态腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀脐部突起──水肿、臌胀腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）：精气耗竭，多属病重四肢肿胀──多见于水肿病膝部肿大──热痹：风湿郁久化热鹤膝风：寒湿久留气血亏虚龟背──先天不足、或后天调理失宜背曲肩随──心肺精气衰败脊疳──极度消瘦，脊骨突出四、望姿态喜动仰卧常揭衣被者阳证喜静俯卧喜加衣被者阴证角弓反张肝风内动循衣摸床，撮空理线邪热扰心四、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形过小──囟门早闭过大──先天性脑积水均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门高突：“囟填”──多属实证、热证下陷：“囟陷”──多属虚证迟闭、不闭：“解颅”──肾气不足3、头摇4、面肿──水肿：阳水、阴水火肿：红肿焮热──火毒邪热上攻5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒6、口眼歪斜：中风三、望躯体2、望颈项瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒3、头发发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯——精血不足片状脱发——血虚受风白发——肾虚禀赋小儿发结如穗——疳积（二）望目五轮学说：心──内外眦的血络──血轮肝──黑睛──风轮肺──白睛──气轮脾──眼胞──肉轮肾──瞳人──水轮目部色诊目赤肿痛──热证眦赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄──黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白──血虚、失血目胞色黑晦暗──肾虚目形主病目胞浮肿──水肿老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷──伤津耗液，气血不足眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）目形主病针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴──脾虚、疳积(四)望鼻1、五色变化鼻头色青——腹中冷痛鼻头色黄——里有湿热鼻头色白——亡血鼻头色赤——脾肺二经有热鼻头色微黑——有水气鼻头色明润——无病或病将愈（四）望鼻2、形态变化与意义：鼻煽──肺热、喘证鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕──外感风热鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络（五）望口与唇1、色泽唇色红润：胃气充足，气血调和淡白──血虚、气血两虚（血不上荣）深红──实热深红而干──热盛伤津赤肿而干──热极紫暗或暗黑──瘀血口角掣动──动风之象（六）望齿与龈1、望齿牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足干燥如枯骨──阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动──肾虚咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白──血虚、失血牙龈肿痛──胃火上炎齿衄──兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄（七）望咽喉1、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）──实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚──虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪膜松厚、易剥、不出血：肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血：白喉五、望皮肤（一）色泽发赤──丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄──黄疸：阳黄、阴黄发黑──肾阳虚衰白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）润枯皮肤润燥──干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错（三）肿胀肿胀──近按之如泥：水肿（阳水、阴水）按之随手而起：气胀（气机不畅）（五）斑疹斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色麻疹、风疹、瘾疹（六）白与水疱白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子──湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮──外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹——多为肝火所致湿疹──湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚六、望小儿指纹适合于3岁以下小儿色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关──邪浅病轻气关──邪深病重命关──危重透关射甲──凶七、望排出物与分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰与涕痰黄粘稠成块──热痰痰白清稀，灰黑点──寒痰痰少而粘难咯──燥痰痰白滑量多易咯出──湿痰脓血腥臭痰──肺痈咳吐涎沫，口张气短——肺痿鼻流浊涕——外感风热鼻流清涕——外感风寒久流浊涕——鼻渊2、涎与唾口流清涎量多──脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎──脾胃湿热（脾热）不自主流涎──中风后遗症“滞颐”（小儿口角流涎）──脾虚、胃热虫积八、望舌包括舌质与舌苔两个部分。（一）正常舌象：淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中－－为气血充足，阳气旺盛四、望舌质概念：即舌体的颜色、形态的变化分类正常舌象：淡红舌病理舌象：舌色变浅—淡白舌舌色加深—红绛舌、青紫舌（1）察舌神（二）望舌色（1）淡白舌：主气血两虚，阳气不足（2）红舌：主热证实热虚热（阴虚）（3）绛舌（4）紫舌淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致注意点：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津－－热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津－－寒凝血瘀望舌形（1）老嫩老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；－－主实证嫩：纹理细腻，舌色浅多津；－－主虚证（2）肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大－－气虚、阳虚；红肿而胖大－－心脾积热；(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小－－气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔－－阴虚火旺；（4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹红而干燥有裂－－热盛伤津；淡白有裂－－阴血不足；多津而有裂纹——湿盛（5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；舌尖－－心火亢盛舌中－－胃火亢盛（4）望舌态（1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆（2）痿软：气血两虚阴液枯竭（3）震颤：气血亏虚肝风内动（4）吐弄：心脾有热动风先兆（5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络（6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔舌苔的变化苔色的变化苔质的变化（1）白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉－－内热伤津，瘟疫暴起（2）黄苔：主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深（3）灰苔：主热证、寒湿证灰而干燥－－热甚伤津灰而滑润－－内有寒湿（4）黑苔：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来黑而干燥－－热极津枯黑而滑润－－寒湿内盛（2）润燥：反映津液状况润苔－－为津液未伤，过润则为水湿内停；燥苔－－为津液已伤，主热盛；由润变燥－－病情加重；由燥变润－－病情好转；（3）腐腻：腐苔－－如豆腐渣主胃气衰败；腻苔－－如油状物主湿浊内盛；（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损全部脱落－－镜面舌、猪腰舌部分脱落－－地图舌第二节闻诊概念：听声音、嗅气味正常声音发声自然声调和谐柔和圆润言与意符病变声音(一)语声1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣2、嘶哑音哑——发音困难失音——完全不能发音实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣痫病－口中如作猪羊声（二）语言（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力---热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱---心气大伤（虚证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止——气郁痰结（癫症）（三）呼吸•喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证：病邪壅塞肺气，气机不利虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气•哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏，复感外邪（四）咳嗽咳——有声无痰；嗽——有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证—咳声重浊虚证—咳声无力，声低气怯咳嗽咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚咳声不扬，痰稠而黄——热证燥咳—干咳无力，痰少而粘湿痰咳嗽——痰白量多而易咳顿咳—阵发，气急，连声不断，终止作鹭鸶叫百日咳白喉—咳声如犬吠（白喉）（五）呕吐实热—声大、势猛、黄绿苦水虚寒—声小、势缓、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆实热—呃声频作、声高有力虚寒—呃声低沉、气弱无力（七）嗳气食滞胃脘—嗳气酸腐，肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关脾胃虚弱—嗳声低沉，纳呆乏力（八）太息：又称叹息肝气不舒（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越久病突发喷嚏为阳气回复之证（十）鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停热入心包或中风入脏（十一）肠鸣：第二节嗅气味一、病体之气（一）口气秽臭----胃热酸臭气---胃有宿食腐臭---牙疳或内痈（二）汗气汗出腥膻---湿热久蕴汗出臭秽---热毒内盛腋下汗气膻臊---狐臭二、病室气味尿臊味——水肿晚期烂苹果味——消渴病第三节问诊《十问歌》（明·张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热