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一、病史汇报王小年，男，57岁，系无明显诱因右膝疼痛伴活动受限2月余伴近日加重，门诊拟“右膝化脓性关节炎、骶尾部褥疮伴感染”于8.31入住我科。入院时精神萎，T：36.3P：100次/分R：20右膝红、肿、热、痛，浮髌试验（+），试验室检查白细胞中性粒细胞计数增加。有高血压史类风湿病史5年余，腰骶部正中及右侧臀部分别有大小0.8cmx0.5cm及2.8cmx1.5cm压疮，周围皮肤红肿，少许渗出物。右足底可见一1cmx1cm皮肤破损。9.1在全麻下行“右膝髌上囊脓肿清除+灌洗术”，术后于17:00返回病房。术区置负压引流管及冲洗管各2根，冲洗管接0.9%NS3000ml+庆大6支持续冲洗，右足伤口予敷料包扎，抬高。术后医嘱予生命体征监测Q2h,吸氧、抗炎、消肿、护胃、营养支持等对症治疗。9.1~9.8间断发热，最高达39.9,遵医嘱予降温措施，9.9感染科会诊抗生素改用磷霉素钠和万古霉素，后体温正常。9.1~9.8患者术区渗出明显，多次更换敷料，9.10拔除术区引流。9.14结账出院，出院时右膝周围红肿热痛消失，锋线未拆。部分实验室检查：日期白细胞计数红细胞计数血红蛋白C反应蛋白血沉铁9.115.073.181139.4571.59.417.92．666169.4603.99.89.33.283100301.89.115.23.28747.32099.1术中脓液培养出头状葡萄球菌9.3分泌物培养无细菌生长9.6血培养5天无细菌生长9.11分泌物培养48h无细菌生长二、根据病史提出以下护理问题1、恐惧焦虑（入院前—9.14）与疾病的折磨、高热、压疮的存在及担心预后有关（1）做好入院宣教，为患者提供良好的就医环境。（2）满足患者的合理要求，耐心细致地做好各项工作（3）向患者做好疾病相关知识介绍，取得患者的信任，讲解康复病例，树立信心。（4）做好家属、亲友的工作，解除患者的后顾之忧。（5）多与病人沟通，主动提供各项治疗护理，如止痛降温、更换敷料等。护理评价：患者焦虑恐惧较前减轻，较积极配合医生治疗2.体温过高（9.1—9.8）与化脓性感染有关（1）物理降温，冰袋冰敷，防止冻伤。予温水擦浴。（2）嘱其多饮水，Q4h测体温，监测体温变化并记录。（3）饮食指导，进食清淡易消化的高热量高蛋白高维生素的半流质或软食。（4）保持病员服及床单位整洁干燥，及时更换。（5）遵医嘱用药如吲哚美辛栓肛塞、复方氨基比林2ml肌注（6）遵医嘱合理使用抗生素护理评价：患者9.9至出院体温均正常3.疼痛（8.31—9.10）与化脓性感染及手术有关（1）绝对卧床休息，患肢抬高，功能位制动，当必须移动患侧肢体时，动作轻柔，减少患处刺激。（2）评估患者疼痛的程度和性质，解除患者疼痛的因素。（3）鼓励病人看书、听音乐、与人交谈，分散患者对患处的注意力。（4）遵医嘱给予止疼药物，如双氯芬酸钠利多卡因2ml肌注。（5）加强对创面的护理，及时更换敷料，保持创面清洁干燥。护理评价：患者疼痛减轻4.皮肤完整性受损与长期卧床产生压疮有关（1）协助其勤更换体位，避免局部组织长期受压。（2）测量创面大小，评估压疮程度，制定合理护理计划。（3）用刀片去溃疡面除坏死组织。浅度溃疡面用优琐尔或利凡诺溶液清洗后，用无菌敷料覆盖。深度溃疡用3%过氧化氢溶液清洗，以防厌氧菌产生，再用利凡诺纱布填塞以利渗液引流。溃疡边缘用碘伏消毒。（4）加强营养，高热量高蛋白饮食。护理评价：压疮感染得到控制，创面未扩大。5.营养失调低于机体的需要量（8.31—9.14）（1）饮食指导，给予高热量高蛋白高维生素饮食，注意补铁。（2）注意膳食结构的均衡，提供色香味俱全的食物以增加患者食欲。（3）遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸18AAV。（4）遵医嘱静脉输入血液制品，如悬浮红细胞，白蛋白，血浆。并注意有无输血反应。护理评价：患者食欲增加，血红蛋白升高。6.引流不畅（9.3，9.6）与引流管扭曲堵塞有关（1）观察引流液的颜色、量、性质。严格交接班，保持出入量的平衡。（2）防止引流液逆流，保持引流管负压状态，引流袋低于患肢50cm。避免引流管扭曲折叠。（3）维持合适的药物灌注滴速，冲洗快慢交替。及时更换冲洗液，及时倾倒引流液。（4）观察患肢有无肿胀、冲洗液有无外渗，及时更换敷料。（5）冲洗不畅时放快冲洗速度，加大引流负压，轻度变换体位，加强肌肉关节活动，告知医生。护理评价：及时解除引流不畅，9.10拔除引流管7.睡眠形态紊乱（9.1—9.8）与高热及肢体胀痛有关（1）创造良好的睡眠环境，保持病房安静，病员服及床单位干燥整洁。（2）给予相应降温措施，保持术区引流通畅。（3）予心理护理。（4）必要时遵医嘱给予药物辅助睡眠。护理评价：9.9至出院病人睡眠质量较前改善。8.躯体移动障碍（1）给病人创造安全舒适的病房环境，做好基础护理。（2）将病人常用物品置于伸手可及处，必要时给予帮助。（3）指导病人正确的锻炼方法和保持良好的生活习惯。（4）告知家人多与其沟通交流，提供心理及生活支持。护理评价：患者能自主改变体位，进行患肢的功能锻炼。9.有废用综合征的危险与活动受限有关（1）向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，指导主被动功能锻炼。（2）急性期患肢可做骨骼肌的等长收缩和舒张运动。（3）炎症控制后，患者可进行膝关节伸屈功能锻炼，以防关节粘连。（4）功能锻炼应注意局部炎症情况，活动不能过早或过频繁，以免炎症扩散或复发。护理评价：患者未发生废用综合征，出院时膝关节可轻度活动。10.有导管脱落的危险（1）妥善固定各个管道。（2）为病人翻身时，角度不可过大，以45°为宜，后背垫一软枕，患肢取10～30°屈曲位，避免引流管牵拉移位。（3）搬运患者时，注意避免管道牵拉，做好交接班。护理评价：未发生引流管脱落。11.潜在并发症（1）切口感染a.密切观察患者的体温变化并记录。b.严密观察伤口渗血及愈合情况，严格执行无菌操作。c.及时更换敷料，保持敷料清洁干燥。d.保持术区冲洗管及引流管通畅，观察引流液的颜色性质量。e.监测血糖变化，将血糖控制在正常的范围。f.遵医嘱使用抗生素，定期复查血常规及细菌培养。护理评价：三次细菌培养均无细菌生长。（2）下肢静脉血栓；右下肢肌肉萎缩a.患肢抬高，指导主被动功能锻炼。b.定时更换体位，向心性按摩小腿。c.向家属及病人讲解静脉血栓的严重性及其预防方法。d.观察下肢周径、皮温、浅表血管充盈度、感觉等。e.必要时遵医嘱使用改善微循环，抗凝的药物。护理评价：患者未发生下肢静脉血栓，住院期间无明显肌肉萎缩。（3）肺部感染与长期卧床有关a.指导病人做深呼吸，有效咳嗽。b.经常更换体位，术后尽早改成半坐卧位。c.必要时遵医嘱行雾化吸入。护理评价：患者未发生肺部感染。12.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关a.向病人及家属做好疾病相关知识的介绍。主要是压疮的护理，管道的护理，高温的护理，功能锻炼，饮食指导等。b.介绍同种病例康复的病人，增强其战胜疾病的信心。c.常与患者沟通其疾病发展及治疗情况及辅助检查的结果，增强其对医护人员的信任，建立良好的护患关系。护理评价：患者及家属了解了一定的疾病及康复知识，能积极配合治疗护理。三、出院指导1.注意伤口情况，保持敷料清洁干燥。2.继续卧床休息，患肢进行功能锻炼，注意循序渐进的原则。3.加强营养，高蛋白高热量高维生素饮食，增加铁和纤维素的摄入量，控制糖的摄入量，以防血糖升高。4.如有高热，患肢肿痛等炎症症状，应及时就诊。