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中风偏瘫现代康复治疗陈尚康一、概述脑血管意外（CVA、中风、急性脑血管病、脑卒中）为急性起病脑血液循环障碍疾病是中老年人的常见病、多发病其发病率、死亡率、致残率之高严重地威胁人类的健康我国年发病率为200/10万美国年发病率为100/10万我国每年新发脑卒中病例150万随着临床医学与急救医学的发展以及外科对脑卒中治疗的开展和普及，使其死亡率有所下降，如日本近10年来脑卒中的发病率及死亡率均有下降。脑卒中的70%~80%患者可以致残，不同程度的丧失独立生活能力及工作能力，其中10%患者为重残，生活上需完全依赖他人辅助。一、中风偏瘫本质、恢复过程及评定1随意运动的神经控制椎体束随意运动椎体外系统周围运动N元—N肌肉接头—骨骼小脑系统（脊髓前角C1脑N运动核）锥体束——复杂精细动作如手运动及目的性动作。锥体外系统——随意运动准备条件——固定关节，调节肌张力，稳定姿势，完成大脑皮质下随意运动。小脑系统——维持姿势协同作用，使动作圆滑准确、调节肌张力。2生理基础：层次学说（Jackson1932）运动控制由上位（脑皮质）、中位（脑干）、下位（脊髓）三层次协同完成。运动发育是从下位上位水平N.S的成熟过程，上位受损下位水平运动控制占优势—原始反射、协同运动异常运动模式。3中风偏瘫本质及恢复过程生理情况下，大脑皮质发出随意冲动，中间接受基底节、脑干、小脑和脊髓多层次的协调而下行，其中皮质延髓束止于脑干的不同水平支配脑神经运动核，皮质脊髓束（或称锥体束）止于脊髓不同水平的脊髓前角细胞，支配相应节段的肌肉活动。脑卒中所致偏瘫为上运动神经元损害，即中枢性瘫痪，其与下运动神经元损害所致的周围性瘫痪有本质的不同。首先麻痹波及范围不同：中枢性者所涉及非一块肌肉麻痹，而是一组肌群麻痹所致整个肢体的瘫痪和偏瘫；周围性涉及一块或几块肌肉麻痹致某关节或肢体的运动障碍。其次两者恢复过程不同：中枢性瘫痪恢复时首先出现联合反应，由随意运动诱发的共同运动，继之出现分离运动以及协调运动等；周围性瘫痪的恢复过程可用徒手肌力检查的方法自0~5级直线式恢复；因此中枢瘫痪的恢复过程是质的变化，周围性瘫痪的恢复过程是量的变化。偏瘫时由大脑支配的高级运动机能受到抑制：各种平衡反射翻正反射技巧性动作步行功能等均受到不同程度抑制。脊髓水平控制的低级运动因大脑损伤而释放：联合反应，共同运动，姿势反射等。3.1联合反应：当偏瘫患者作健侧抗阻运动时，患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，或者用力使身体某一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉收缩，称为联合反应。是一种姿势反射，是伴随痉挛而出现的。特点是基本上按照一种固定的模式出现。联合反应1、对侧性联合反应(contralateralassociatedreaction)(1)上肢（对侧性）健肢屈曲患肢屈曲健肢伸展患肢伸展(2)下肢(对侧性)健肢内收（内旋）患肢内收内旋健肢外展（外旋）患肢外展外旋(3)下肢（相反性屈曲与伸展）健肢屈曲患肢伸展健肢伸展患肢屈曲2、同侧性联合反应(homolateralassociatedreaction)上肢屈曲下肢屈曲下肢伸展上肢伸展注：同侧性联合反应的类型大多数是同侧屈伸同型，也有少数例外。3.2共同运动：偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意活动，但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运动在站立和行走时最易见到。3.3姿势反射：指中枢性麻痹时的四肢屈肌、伸肌的张力会随着体位的变化而出现一定模式的变化，可利用这一点进行治疗。①紧张性颈反射：强力旋转去脑猫的头部时，颏侧的前后肢伸展，对侧前后肢屈曲，这是猫为了支持看的那一侧的身体所形成的反射。若将猫的头部强力后仰，则前肢伸展，后肢屈曲，恰如猫向架子上的东西注视时的姿势。用力向下屈曲头部，则猫的前肢屈曲，后肢伸展，恰如向沙发下窥视时的姿势。②紧张性迷路反射：切断上述颈1-颈4的后根，阻断颈部来的向心性刺激后，出现上述猫头部位置变化引起的屈肌、伸肌张力的改变。此时将猫仰卧、抬举头部时则四肢完全伸直，俯卧时则相反。③局部姿势反射：阳性支持反应，用手压足底时足伸展，好像足被压迫它的手吸住一样，故而也称磁石反应。④交叉性伸展反射：周围性瘫痪（量变）中枢性瘫痪（质变）0Ⅰ联合反应1Ⅱ共同运动逐渐显著2Ⅲ痉挛3Ⅳ分离运动4Ⅴ精细运动逐渐恢复5Ⅵ速度运动恢复过程中进入死胡同治疗的努力目标三、中风偏瘫康复机理无论是生物学还是医学的研究，都没证据说明高度分化的神经细胞具有再生能力中枢神经系统内也存在着轴突的再生，而且神经细胞还可以通过“发芽”而使树突量增加但是绝不能期望通过手术、药物或其它医疗手段会使大脑中的神经细胞再生（包括目前有些学者进行的脑细胞的移植）然而，无论是实验生物学还是临床医学观察，都会发现脑卒中后丧失的脑功能（如运动功能）可以有某种程度的恢复。这说明在大脑损伤的恢复过程中，存在着不同于再生的其它恢复机制。（一）、自发恢复阶段机制：自发恢复指发病后不论治疗与否均自发地发生一定程度的恢复。在发病后数月内出现，一般不超过半年。1.神经解剖方面：病灶周围水肿的消退，水肿可持续56天之久。血管的自发再沟通。急性发病后，局部和病灶周围的血管常反射性痉挛甚至完全闭锁，几小时或几日后再重新沟通。侧枝循环的形成。2.神经生理方面：主要表现为神经机能联系不能，是神经系统受到急性损伤后的一种功能性休克，但神经本身未受损，因此以后有可能恢复。（二）自发恢复停止以后功能恢复的机制：１、脑可塑性脑的可塑性是指中枢神经系统可以从内部通过结构和功能的调整和重组来适应损伤后的变化。BetheA（1930s）认为可塑性是指生命机体适应发生了变化和应付生活中危险的能力是生命机体共同具备的现象，也是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。BetheA通过研究得出结论：人和高等脊椎动物之所以具有高度的可塑性不是由于再生，而是由于动态的功能重新组织或适应的结果。CNS损伤后的功能恢复是通过残留部分的功能重组的结果。1960s，Luria等人进一步完善了功能重组的理论，提出脑损伤后的残留部分，通过功能上的重组，以新的方式完成已丧失的功能，并认为功能重组分为系统内和系统间两类。①系统内重组：是在同一系统内相同水平上出现的代偿，如由病灶周围组织的代偿或由病灶以上或以下结构来代偿。②系统间重组：是由一个完全不同的系统来代偿，如由皮肤触觉来代替视觉等。在此过程中，特定的康复训练是必须的。因此，人们又将Luria等的理论称为再训练理论2.脑功能重组的主要方式：轴突侧支长芽(collateralsprouting)。靠近损伤区正常轴突向侧方伸出分支支配损伤区域。潜伏通路或脱抑制和突触启用。已存在但未发生作用通路在主要通路失效时发挥作用，与突触效率改变有关。病灶周围组织代偿(1950，Gless)。一个部位的结构破坏后，其功能由周围组织完成。古旧脑代偿(MooreJC1973)哺乳动物分古、旧、新三部分。新一人脑最外层，占脑90%，易受损不易修复，单侧性明显，伤后不易为对侧代偿。古、旧皮层-内层，双侧支配明显，可完成新脑损伤后一些较粗糙和低级功能。对侧半球代偿。一侧半球损伤后其功能由对侧半球代偿已有许多例证。由功能不同的系统代偿。美：触觉取代视觉-触视取代系统(tactilefunctionalsystem,TVSS)。功能恢复训练是利用CNS可塑性促进功能重组的必要条件：a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高。b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成。c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要。如反复刷拂指尖皮肤数月－皮层中代表该区的范围明显增大。3.与脑可塑性有关的因素与脑可塑性有关的因素功能重组系统内功能重组1轴突侧支长芽2失神经过敏3潜伏通路和突触的启用4离子通道的改变5病灶周围组织的代偿6低级或高级部分的代偿7神经营养因子和某些基因的作用系统间功能重组1对侧大脑半球的代偿2不同系统的潜伏通路和突触启用3由不同系统产生的行为代偿实践外部促进的因素1从外部给予的神经营养因子2基因治疗和神经移植3促进脑功能恢复的药物4功能恢复训练5环境6恒定电场(SEF)在中风的康复治疗中还会受到一些因素的影响，这些因素往往影响患者康复的成败。不利因素有利因素1、严重的、持续的弛缓性麻痹1、随意运动有一些恢复2、特别是左侧的、明显的视力和皮肤感觉丧失，并发有失认2、没有持续的视觉缺失或感觉丧失3、明显的感受性言语困难3、没有明显的感受性言语困难4、发病前有明显的认知能力衰退或脑卒中后引起严重的认知能力衰退4、有完好的认知能力5、发病前有严重的全身性疾病，特别是心脏病5、没有抑郁或抑郁对治疗反应良好6、明显的抑郁症6、有良好的家庭支持7、没有家庭的支持或现有家庭无能力支持四、康复治疗的基本方法康复治疗原则：1.尽早开始2.康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”3.全面康复4.康复与治疗并进5.重建正常运动模式6.重视心理因素7.预防再发8.合理用药9.坚持不懈（一）神经肌肉促进技术（易化技术）又称神经发育疗法（NDT）和神经生理学疗法（NPT）Brunnstrom方法Bobath方法Rood方法PNF（神经肌肉本体感觉促进法）易化技术的共同理论基础：（1）脑控制运动而非肌肉，脑损伤康复强调运动模式的改善——核心。（2）应用特殊的感觉刺激，特别是本体感觉刺激可改变或易化患者的运动模式——奠基石。（3）中枢神经系统是分等级的结构。（4）脑损伤的恢复遵循一定顺序——模仿婴幼儿正常发育的顺序1.Bobath法：基本观点：（抑制异常引发正常运动）中枢神经病损后，通常状态下不应出现的异常姿势反射，由于失去控制而释放，常表现为异常的姿势和运动模式，干扰了正常的运动，因此要用反射性抑制模式（reflexinhibitingPattern,RIP）对其进行抑制，否则正常运动难以发生。2.Brunnstrom法偏瘫恢复的6个阶段理论Ⅰ、完全随意运动，上下肢呈迟缓性瘫痪Ⅱ、共同运动和联合反应开始出现，痉挛不明显Ⅲ、可随意引起共同运动，痉挛加重Ⅳ、共同运动模式减弱，出现分离运动，痉挛减轻Ⅴ、以分离运动为主，痉挛明显减轻Ⅵ、共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节灵活运动，协调运动大致正常3.Rood法基本观点：(1)通过对皮肤感受器及本体感受器施加不同的刺激，对运动系统产生促进和抑制性的影响。(2)运动功能的训练应按运动的发育顺序进行。1）整体的发育顺序2）局部的发育顺序a屈伸内收外展尺偏桡偏，最后是旋转b肢体近端固定，远端活动远端固定，近端活动近端固定，远端技巧性活动（目标控制）(3)运动的控制由低级向高级分四个阶段活动稳定性受控的运动技巧感觉刺激法(1)促进技术，提高肌张力①快速刷拂②轻敲皮肤③快速冰刺激④快速轻拉肌肉⑤抗阻收缩⑥轻叩肌腱或肌腹⑦有力加压关节(2)抑制技术，降低肌张力①轻慢刷拂②轻微的关节挤压及负重③缓慢持续牵拉④中度温热刺激⑤缓慢持续坚定的触摸。4.PNF法PNF是利用牵张、关节的压缩和牵引，抗阻等技术，应用螺旋及对角线运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法。基本观点：（1）人都有尚未开发的潜能，PNF的目的就是利用这种潜能帮助病人达到最佳功能状态。（2）正常的运动发育是从头到足，从近端到远端。治疗中应遵循这种顺序。（3）早期运动行为是由反射活动控制的，而成熟的运动是通过姿势反射的加强来获得的。（4）运动行为的发育表现为屈肌和伸肌控制间的改变。（5）运动的发育是有序的，但并非按部就班，其间可有跳跃和重叠。（6）运动能力的改善取决于运动的学习，不断的刺激和重复可促进运动学习和保持所学的技能。（7）有目的的活动可以促进运动学习。操作方法：(1)接触手法(2)口令(3)视觉提示(4)治疗师的体位(5)本体感觉的输入：a.抗阻收缩：等长、等张（向心、离心）b.牵拉：快速