第六节-特殊人群用药

第六节特殊人群用药一、妊娠妇女用药二、哺乳期妇女用药三、新生儿用药四、儿童用药五、老年人用药六、肝功能不全患者用药七、肾功能不全患者用药八、驾驶员用药一、妊娠妇女用药1.妊娠妇女用药（1）妊娠期药动学特点（2）药物通过胎盘的影响因素（3）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响（4）药物妊娠毒性分级（5）妊娠期用药原则、孕期保健与咨询一、妊娠妇女用药（一）妊娠期药动学特点——妊娠期药物的吸收、分布、代谢及排泄都可能与正常人有所不同。变化原因用药调整吸收慢，少胃肠活动减弱早孕呕吐注射给药（皮下、肌内注射受影响）分布血药总浓度降低药物分布容积明显增加（血浆容积增加约50%；体重增长10～20kg；向胎儿分布）加大剂量游离药物浓度增高血浆白蛋白浓度降低如：苯妥英、地塞米松、地西泮在妊娠26～29周时游离药物浓度增高达高峰。代谢因药而易尚无定论研究证实：妊娠期间需要适当增加苯妥英、苯巴比妥的给药剂量。排泄经肾脏的消除加快妊娠期肾血流、肾小球滤过率均有增加增加给药剂量。如：氨苄西林、红霉素、庆大霉素等。（一）妊娠期药动学特点一、妊娠妇女用药（二）药物通过胎盘的影响因素胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自的封闭管道内循环，互不相混，但可进行物质交换。一、妊娠妇女用药药物经胎盘转运特点：■部位：血管合体膜；■方式：被动（简单）扩散；■影响因素：胎盘——表面积、厚度、血流量；药物——脂溶性、分子量、解离度、蛋白结合力；弱碱性药物在胎儿体内浓度可比母体高。■药物代谢：胎盘具有多种药物代谢酶。如：地塞米松与泼尼松。（三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响■妊娠早期（0～12周）0～3周（18d左右）“全”或“无”→流产；3～12周主要器官形成期→畸形；■妊娠中后期（13周～足月）主要器官继续生长→发育迟缓；神经、生殖、牙齿→畸形。头1、2周全或无，要么没事要么流；3w－3m易致畸！3w－5w最致畸！！3个月后人形成，但是仍然有风险，影响中枢和生殖，不用药物是首选。（三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响※药物对胚胎及胎儿的不良影响1.畸形（孕早期3个月）▲沙利度胺（反应停）：海豹儿；▲雌激素、孕激素和雄激素：常引起胎儿性发育异常；▲叶酸拮抗剂（如甲氨蝶呤）：可致颅骨和面部畸形、腭裂等；▲烷化剂如氮芥类：引起泌尿生殖系异常，指趾畸形；▲抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝血药（华法林）等均能引起畸形。（备注：此内容教材未涉及，但建议掌握）（三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响※药物对胚胎及胎儿的不良影响2.神经中枢抑制和神经系统损害服用镇静、麻醉、止痛、抗组胺药或其他抑制中枢神经的药物，可抑制胎儿神经的活动，甚至影响大脑发育；3.出血妊娠后期使用抗凝药华法林、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎；4.溶血临产期使用抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药（如氨基比林）、大剂量维生素K等，对红细胞缺乏葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（G－6－P）者可引起溶血。（三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响※药物对胚胎及胎儿的不良影响5.其他不良影响▲氨基糖苷类抗生素：可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害；▲四环素：妊娠5个月后用可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍；▲噻嗪类利尿药：可引起死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症；▲氯喹：引起视神经损害、智力障碍和惊厥；▲长期应用氯丙嗪：可致婴儿视网膜病变；▲抗甲状腺药：如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、碘剂：可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息；▲过量维生素D：导致新生儿血钙过高、智力障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压；缺乏维生素A：引起新生儿白内障；▲分娩前应用氯霉素：可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。（四）药物对妊娠的危险性分级FDA根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物分为A、B、C、D、X5个级别，并要求制药企业应在药品说明书上标明等级。A～X级致畸系数递增。有些药物有两个不同的危险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。（四）药物对妊娠的危险性分级A级：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险。（最安全）如：各种水溶性维生素、正常剂量的脂溶性维生素A、D、枸橼酸钾、氯化钾等。B级：动物实验未显示对胎儿有危害，但缺乏人体实验证据；（相对安全）如：青霉素、阿莫西林、美洛西林、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、苄星青霉素；头孢呋辛、头孢克洛、头孢拉定、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢曲松钠；红霉素；克林霉素；美罗培南、多黏菌素B；阿昔洛韦；降糖药：阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素；解热镇痛药：对乙酰氨基酚；消化系统用药：法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑。（四）药物对妊娠的危险性分级C级：动物实验证明对胎儿有一定的致畸作用，但缺乏人类实验证据。（权衡：利＞弊后慎用）如：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、万古霉素、去甲万古霉素、氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌药物；更昔洛韦、奥司他韦等抗病毒药；格列吡嗪、罗格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖药；奥美拉唑、多潘立酮等消化系统用药；氨氯地平、比索洛尔、美托洛尔等降压药均属于此类。（四）药物对妊娠的危险性分级D级：对人类胎儿的危险有肯定的证据，仅在对孕妇肯定有利时，方予应用（如生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效）。（万不得已才使用！）如：伏立康唑、妥布霉素、链霉素、甲巯咪唑、缬沙坦氨氯地平片、卡马西平属于D级，降压药卡托普利、依那普利；比索洛尔、美托洛尔在妊娠中晚期使用时亦属此类。X级：药物对孕妇的应用危险明显大于其益处。禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。（绝对禁止使用）如：降脂药辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；抗病毒药利巴韦林；激素类药物米非司酮、炔诺酮、己烯雌酚、非那雄胺、戈舍瑞林；以及沙利度胺、华法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等均属此类。（五）妊娠期用药原则1.有明确的用药指征和适应征——既不能滥用，也不能有病不用。2.可用可不用的药物应尽量不用或少用。——妊娠头3个月尽量不用药物3.确定孕周，合理用药——及时停药4.能单用，不联用；能用老药，不用新药；5.当两种以上的药物有相同或相似的疗效时，选用对胎儿危害较小的药物。6.已肯定的致畸药物禁止使用。7.禁止在孕期用试验性用药，包括妊娠试验用药。（六）妊娠期用药咨询1.药品说明书：可参考FDA妊娠期风险分类标准。2.妊娠妇女不能自行使用药品或随意停止正在服用的药品；药师不能替代孕妇做选择，应建议妊娠妇女在医生的帮助下做正确选择；若发现妊娠妇女已服用有害药物，应建议其马上停药，然后根据所用药物的剂量、用药时妊娠胎龄等因素综合考虑，提出处理建议。3.必须要用药时，应向妊娠妇女详细说明用药的目的、必要性、注意事项和对胎儿的影响等，以确保母体及胎儿的治疗效果及安全。练习题：下列关于药物对孕妇的影响哪一项是错误的A.孕妇不应过量服用含咖啡因的饮料B.孕妇患有结核、糖尿病应绝对避免药物治疗以防胎儿畸形C.受精后半个月内，几乎见不到药物的致畸作用D.受精后3周至3个月接触药物，易发生先天畸形E.妊娠3个月至足月除神经系统或生殖系统外，其他器官一般不致畸下列哪种不属于已知致畸的药物A.甲氨蝶呤B.对乙酰氨基酚C.苯妥英钠D.雄激素类二、哺乳期妇女用药2.哺乳期妇女用药（1）药物的乳汁分泌（2）哺乳期的特点和用药对策（一）药物的乳汁分泌几乎药物都能通过被动扩散进入乳汁，只是浓度可有不同，但母乳中分布的药量不会超过母体摄取量的1%～2%。——分子小、脂溶性高，低蛋白结合率、弱碱性的药物，易进入乳汁；如：华法林与蛋白结合牢固，不会进入乳汁；弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。地西泮脂溶性较强，可分布到乳汁中，哺乳期妇女应避免使用。尽量选用短效、单剂药物（二）哺乳期用药对策（三）常用药物对乳儿的影响1.抗菌药物2.激素类药物3.抗甲状腺药4.抗高血压药5.降糖类药6.抗肿瘤药（三）常用药物对乳儿的影响1.抗菌药物大多数抗菌药物都能进入乳汁，但进入乳儿体内的量很小，不会对乳儿产生严重危害。偶有过敏反应、腹泻等情况。青霉素类对乳儿安全。头孢菌素类在乳汁中含量甚微，但第四代头孢菌素类如头孢匹罗、头孢吡肟例外。碳青霉烯类如亚胺培南/西司他丁等未见对乳儿是否有毒性的报道。大环内酯类100%分泌至乳汁。氨基糖苷类不详，可能具有潜在危害，不宜应用。喹诺酮类对乳儿骨关节有潜在危害，不宜应用。磺胺类在乳汁中的浓度与血浆中一致，在新生儿黄疸时，可促使发生核黄疸。氯霉素在乳汁中的浓度为血清中的1/2，有明显骨髓抑制作用，可引起灰婴综合征，故哺乳期禁用。（三）常用药物对乳儿的影响2.激素类药物口服避孕药因含雌、孕激素，可分泌至乳汁中，降低乳汁中吡哆醇含量，使乳儿出现易激惹、尖叫、惊厥等神经系统症状，男婴则出现乳房增大。哺乳期妇女避孕应采用宫内安放节育器的方法。（三）常用药物对乳儿的影响3.抗甲状腺药哺乳期妇女禁用同位素I131和I125治疗，因放射性同位素在乳汁中仍具有放射活性，尤其在新生儿肝、肾功能尚不健全时更易受损。（三）常用药物对乳儿的影响4.抗高血压药血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利可分泌至乳汁中，因含巯基，对乳儿骨髓有抑制作用，避免使用；依那普利对乳儿肾脏有影响，避免应用。（三）常用药物对乳儿的影响5.降糖类药格列喹酮等能分泌至乳汁中，引起新生儿黄疸，不宜应用。胰岛素对乳儿安全无害。6.抗肿瘤药因具有抗DNA活性，并可抑制新生儿的造血功能，在治疗中妇女禁止哺乳。哺乳期妇女禁用的药物了解内容。三、新生儿用药新生儿期是指新生儿从出生到28天这一阶段。在此期间，胎儿脱离母体转而独立生存，所处的内外环境发生了根本的变化，因此在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性，临床用药上也与其他生理时期有很大的不同。——“小鲜肉”（水多脂少）（一）新生儿药动学变化原因用药调整吸收口服给药：有多；有少。主要在胃内吸收的药物吸收增多；主要在十二指肠吸收的药物吸收减少。不宜口服给药；不应是简单地将成人用药折量后服用。如：氨苄西林。皮下和肌内注射给药：吸收不规则；静脉给药：吸收快；肌肉组织相对较少，皮下脂肪薄，局部循环差。非特殊情况一般新生儿不采用皮下或肌内注射。宜静脉给药，但剂量不宜大，速度不宜快。皮肤局部给药：吸收快而多。体表面积大，皮肤薄硼酸、水杨酸、萘甲唑啉等，需谨防药物中毒；如：皮炎激素软膏。分布水溶性药物排泄慢、血药浓度高、易中毒；体液约占体重的75%～80%。游离药物浓度升高，易中毒；新生儿血浆蛋白与药物的结合力低；如：新生儿使用苯巴比妥容易中毒；血中游离的胆红素浓度增高，加重黄疸，核黄疸；药物争夺血浆蛋白如：磺胺类药物不宜用于新生儿；（一）新生儿药动学变化原因用药调整代谢·某些药物代谢慢，易蓄积中毒；·催化与葡萄糖醛酸及甘氨酸结合的酶活性低下·其它肝药酶活性正常。如：新生儿禁用氯霉素出现“灰婴综合征”。排泄·主要经肾排泌的药物排泄慢、易蓄积中毒。新生儿的肾脏发育不全；如：青霉素G、氨基糖苷类抗菌药物、氨茶碱、吲哚美辛等排泄慢。·酸性药物排出减少，碱性药物的排出增多。调节酸碱平衡的能力较成人弱。如：大剂量或长期使用利尿剂、水杨酸制剂等较易出现酸碱及电解质失衡。（一）新生儿药动学※新生儿药动学特点总结：吸收——①药物透皮吸收快②口服剂量难估计③直肠给药更方便④危重患儿须静脉⑤不要肌肉或皮下分布——①小儿体液比重大，排出慢②血浆蛋白浓度低，游离多③脂肪含量相对少，浓度高④血脑屏障不完善，核黄疸吸收的多；游离的多；代谢得慢；排泄得慢；代谢——慢排泄——慢（二）新生儿药物不良反应的其他因素（1）用药错误有13%的新生儿药品不良反应是用药错误引起，其中6%是剂量错误，4.4%是用法错误。这与目前我国上市药品中缺乏儿童专用剂型和儿童用药规格有关。（二）说明书描述不明