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机械通气参数的设置和调整具备机械通气适应证的病人，为达到通气治疗的目的，要不失时机地应用通气机。通气治疗的实施，应根据当时当地的条件、医护人员的经验，最主要的是要根据病人的病理生理基础和临床具体情况，正确选择和调整通气机参数和通气模式。机械通气适应证呼吸频率35-40次/分或低于6-8次/分，呼吸不规则。潮气量250ml/分。慢性呼吸衰竭，PaO240mmHg，PaCO260mmHg，PaCO2升高15-20mmHg，pH7.20-7.25。出现意识障碍、昏迷。无力咳痰、窒息。急性左心衰，低氧经一般治疗无效。诊断为ARDS。需要注意的几个问题参数的设定应以病人的病理生理基础和临床具体情况为基础。通气机参数和通气模式的选择应该以明确治疗终点(therapeuticendpoints)作为指导。反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模式。通气机常规参数的设置开始通气时机械通气后应依据病人身材(身高、体重)、疾病和病情，通气需要而定。依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果及临床病情的变化而定。现代通气机有以下参数可供选择：1．潮气量(VT)7．吸氧浓度(FiO2)2．频率(f)8.呼气末正压(PEEP)3．吸气流速(VI)9．通气模式4．吸气时间(TI)或吸呼时比10．湿化器温度5．触发敏感度11．报警范围6.吸气上升时间体重通气模式具体参数报警湿化温度后备通气通气模式通气模式通气机输送气体的各种方式选择称为通气模式。常用通气模式：控制通气(CMV)、辅助控制通气(A-CV)、间歇指令通气(IMV)、连续气道正压（CPAP）、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)。新的通气模式：指令每分钟通气(MMV)、分侧肺通气（ILV）、气道压力释放通气（APRV）、压力调节容量控制通气(PRVCV)、容量支持通气(VSV)、容量保障压力支持通气(VAPS)、液体通气（LV）、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（ASV）、适应性压力通气（APV）。通气模式的选择常根据医院的习惯倾向、医师的熟悉程度来决定，没有一个适用于所有临床病人和所有疾病的最好通气模式。机械通气开始时，最常应用A-CV或高频率SIMV，以产生几乎完全的通气支持，让病人的呼吸肌休息。随着病人情况的改善，用一些让病人做部分通气功的模式，如SIMV、PSV或PSV+SIMV。控制通气：应用CV时，频率(f)和潮气量(VT)是预设的，PCV时，吸气压力(P)和频率(f)是预设的，不会被病人的呼吸所改变。辅助-控制通气：应用A-CV时，通气机以医师预设的VT和预设的最低频率输送给病人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外呼吸，但VT或压力(对于压力限制通气)维持预设水平不变。间歇指令性通气：应用IMV时，医师设置VT(或压力限制水平)和频率，但病人决定两次机械呼吸之间的自主呼吸VT和频率。应用IMV时，机械呼吸以规律的间歇时间来输送.同步间歇指令性通气：应用SIMV时，机械呼吸则与病人自主呼吸用力协调(同步)。实际上，如果通气机上设置的频率是高的，足以满足病人的全部通气需要，那么IMV和A-CV通气相似的。自70年代介绍到临床以来，IMV和SIMV已成为受欢迎的通气模式，虽然开始时将其作为撤机模式推荐，但现在SIMV已常用于A-CV的替代，即使是没有考虑撤机时也经常应用。压力支持通气：应用PSV时，病人的吸气用力靠医师预设的压力水平来辅助，虽然医师设置压力支持水平，但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。VT是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。在应用高水平(＞20cmH2O)的压力支持时，PSV类似于压力限制辅助通气。PSV可以和SIMV一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。低水平的压力支持(合用或不合用SIMV)可用以克服气管内导管或老一代通气机中反应性差的按需阀引起的阻力。气道压力释放通气：是间歇减低而不是增加气道压和肺容量。其发展是在努力为急性肺损伤病人提供通气支持的同时，希望降低气道压和减轻肺的过度扩张。双相气道正压：是指自主呼吸时，交替给予两种不同的气道正压。基本的呼吸方式是CPAP，但CPAP水平不是恒定的。双水平的气道正压：是指经面（鼻）罩进行的一种无创性通气方式，其基本的通气模式相当于PSV+PEEP。伺服控制通气模式（servo-controlledmodes)，又称自动反馈-调节模式。基本原理：应用电子计算机处理控制系统和现代监测技术，持续监测患者的肺功能参数，自动调节和设置通气机某一变量于既定狭窄范围，使机械通气适应患者的呼吸能力和通气需要。基本通气模式：PSV、PCV、SIMV。常见的伺服-控制通气模式：指令每分通气、压力调节容量控制、容量支气通气、自动转换模式、容量保障压力支气通气、适应性支持通气、适应性压力通气。指令每分通气(MMV)：允许病人自主呼吸，但它保证最低的通气水平。通气机监测VE，如果VE减少到低于医师预定的水平，通气机则增加指令呼吸频率或压力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤机期间。压力调节容量控制(PRVC)：医师设置目标VT和最大压力水平，通气机以最低的气道压来努力达到容量目标。供不是自主呼吸的病人应用。容量支持(VSV)：PRVC与PSV的联合应用。其基本通气模式是PSV，但为了保证PSV时潮气量的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性的压力-容量关系，自动调节压力支持（PS）的水平。容量保障压力支持(VAPS)：也称压力扩增，PSV与容量辅助通气（VAV）的结合，以便提供比VAV更好的吸气流速，减少病从的呼吸负荷。与PSV不同，可为呼吸力学不稳定的病人提供准确控制的潮气量。适应性支持通气（ASV）：P-SIMV与PSV的结合。自动调整吸气压力水平和指令通气频率以便达到一定的最小分钟通气量。适应性压力通气（APV）：在压力预置型通气期间，让其达到目标潮气量。疾病通气策略范围广泛的肺不张A-CV用大潮气量、叹气、高吸流量，和（或）PEEP、不太严重病人用IMV加PSV和（或）CPAP局限性肺泡疾病CV或A-CV用高VI和减速波形难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气肺栓塞A-CV用高VI对不太严重的病人用IMV、PSV或AP非心源性肺水肿PCV或A-CV加PEEP（包括ARDS）压力控制反比通气(PC-IRV)HFV心源性肺水肿CV或A-CV加PEEP低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择疾病通气策略急性神经肌肉疾病CV用大潮气量、叹气、高VI不太严重的病例用部分通气支持，如A-CV、IMV或PSV急性胸或肺限制性疾病A-CV应小潮气量可用IMV或PSV代替呼吸性碱中毒者可用HFV急性阻塞性疾病CV或A-CV用高VI控制性低通气PSV高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式的选择参数设置选择预设VT时应考虑：病人身材、基础VT水平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩容量的丢失、氧合和通气状况，以及如何避免气压伤等。潮气量定容型通气机可以直接预设VT，定压型通气机需通过预设吸气压力水平来调节VT。成人选择的VT一般为5～15ml/kg体重。重要的是要避免局部肺泡的过度膨胀(overdistention)。局部肺泡的过度膨胀(overdistention)气道峰压40cmH2O吸气平台压35cmH2O有效VT比VT更有意义，有效VT＝VT-VD，VD为死腔气量，包括病人的生理死腔和通气机的死腔量。定压型通气机VT的设置，取决于预设压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式。通气频率的选择与通气模式的选择有关，并要考虑VT、VD／VT比值、机体代谢率、PaCO2的目标水平和自主呼吸水平。控制通气成人频率一般为12～20次／min。老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，预设频率达20～25次／min也许是必要的，取决于欲达到的理想每分通气量和PaCO2目标值。呼吸频率潮气量吸气流量吸气时间呼吸频率呼气时间频率越快，呼气时间越短；如VT和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间，为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和PEEPi的发生，给予足够的呼气时间是必要的。一般只有容量预设型通气才可直接设置吸气峰流速。应用辅助型通气模式时，病人用力、呼吸功、病人-通气机的协调均取决于吸气流速的选择。临床上较常用的预设吸气流速，成人40～100L/min，平均约60L／min，婴儿约4～10L／min。应用压力预设型通气时，一般不能直接设置吸气流速，吸气流速由预设压力，呼吸阻力和病人用力三者之间的相互关系来决定。吸气流速吸气流速可影响：①气体在肺内的分布；②CO2排出量；③VD／VT和QS／QT，因此也影响PaO2；④吸气峰压和TI也直接与吸气流速相关。注意：大多数病人没有必要在通气期间频繁调整吸气流速，但有些病人通过改变吸气流速可达到较理想气体交换、较小血流动力学影响和增加舒适感。有些通气机没有调整吸气流速的专门旋钮，而设有流速波型供选择，如方形波、减速波和正弦波。目前尚无资料证明可用加速波型。气道峰压在应用恒定流量时比减速流量时要高。平均气道压在应用减速流量时比恒定流量要高，气体的分布在应用减速流量方式时较好。压力限制通气，吸气流量波形总是成指数下降的，下降率取决于压力范围和肺的阻抗。阻力增加时，流量下降缓慢，顺应性降低或吸气时间延长时，流量下降比较迅速，吸气末可能存在流量为零的阶段。有些研究已表明，应用压力限制通气时氧合改善，这可能是由于减速流量波形和应用这种通气模式时平均气道压较高的结果。近年的研究认为，和其他吸气流量波形比较，减速流量比较理想。预设吸气时间或吸呼气时比(I：E)要考虑通气对血流动力学的影响、氧合状态和自主呼吸水平。给自主呼吸病人传送气体时应与病人吸气用力协调以保障同步，这一般需要0.8～1.2s的吸气时间和I：E时比大约1:2～1：1.5。应用1：2的I：E时比一般可避免肺内气体陷闭(airtrapping)。吸气时间有些通气机可预设“吸气暂停”时间，以利于吸入气体在肺内更充分交换，此时I：E时比算法为：(吸气时间+暂停时间)／呼气时间。对于依靠病人触发的辅助呼吸，吸气时间应该短(1s)以改善人-机协调。控制型通气时，为增加平均气道压和氧合，可延长吸气时间或增加I：E时比，增加吸气时间即增加Paw，因而可改善通气的分布和氧合。短吸气时间：需要高吸气流量，增加气道峰压，但不应该对肺泡峰压(平台压)影响很大。长吸气时间(＞1．5s)：通常需要应用镇静剂或肌松剂。长吸气时间也可引起内源性呼气末正压(PEEPi)，无论何时应用长吸气时间时都必须监测PEEPi。应用长吸气时间对改善氧合有用时，减少呼吸频率(例如延长呼气时间)对避免PEEPi是理想的。应用反比通气(吸气时间比呼气时间长)时尤其可能发生PEEPi。长吸气时间也可引起血流动力学的不稳定，这是由于增加了Paw或产生PEEPi的缘故。吸气时间可以用几种方法中的一种来设置。例如，在容量限制通气，吸气流量是吸气时间和I：E比的主要决定因素。用于建立吸气时间的其他方法：直接设置吸气时间，设置I：E比，或吸气时间百分比。吸气触发灵敏度触发不敏感无效触发重复触发增加吸气负荷消耗呼吸功通气机的触发敏感度应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换。现代通气机有压力触发和流量触发两种系统。压力触发：是对气道内压力降低所发生的反应。理想情况，压力触发的延迟时间(从病人吸气用力到通气机输送气体的时间)是110～120ms。触发敏感度常设于-0.5-2.0cmH2O，当加用PEEP或病人气道内存在PEEPi时，应将触发敏感度设置于“PEEP(或PEEPi)-1.5cmH2O”水平。气管插管管径过小或狭窄、气道阻塞、肺实质僵硬等均可增加触发系统的不敏感性。流量触发：应用流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应。用这种系统的延迟时间＜l00ms。好处：①节约触发功；②缩短反应时间；③可迅速发展管路流量改变。流量触发敏感度一般设置于最敏感水平：