妊娠合并阑尾炎的护理

妊娠合并阑尾炎的护理查房孙珂2018.8.25查房目标了解：妊娠合并阑尾炎的临床症状和体征熟悉：妊娠合并阑尾炎和不同疾病的鉴别诊断熟悉：妊娠合并阑尾炎的并发症和发生时间掌握:妊娠合并阑尾炎的护理问题及护理措施病例孕妇，王某，35岁，已婚，1-0-0-1。末次月经2017年12月25日，孕27+周行OGTT试验空腹血糖6.0mmol/l。“停经32+周，无诱因下出现腹痛伴呕吐，腹痛2小时后转为右侧持续性腹痛，无腹胀，无阴道流血流液，无畏寒发热，自觉胎动如常置本院就诊。”B超提示：胎盘下缘远离宫颈内口。孕母宫颈管长2.4-2.5cm，内口闭。查胎心145次/分，胎动好。宫缩：25秒/2-3分钟，强度弱，门诊拟“先兆早产，妊娠合并阑尾炎？胎盘早剥？孕2产1孕32+周，单胎，妊娠期糖尿病”入院。病例既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病等重大疾病，否认肝炎、结核等传染病否认其他重大手术史，否认食物及药物过敏史。产科检查:宫底高30cm,腹围84cm，先露头，衔接浮。胎位LOA，胎心145次/分，估计胎儿体重2700g。查体：右下腹压痛（+-），反跳痛（+-）病例住院经过：8月12日入院后予完善各项检查，硫酸镁保胎，地塞米松促胎肺成熟。8.13体温最高37.7℃，血结果：白细胞22.8*10^9/L，中性粒细胞93.7%，淋巴细胞4.5%，予头孢西丁抗炎，外科会诊：查体无外科急腹症表现。病例住院经过：8.13以“妊娠期宫腔感染？”在腰硬麻醉下行剖宫产术，术中出血200ml,新生Apgar评分8-9分，出生体重2050g，因早产儿转NICU,术中见阑尾5*1cm，充血水肿，炎性渗出，表面见脓苔，予行阑尾切除术。术后予头孢西丁钠及康泰新抗炎，缩宫素促进子宫收缩。病例病例住院经过：8.17细菌培养：光滑假丝酵母菌较多生长。继续头孢西丁、康泰欣抗炎治疗。8.20术后7天切口少许渗液，无硬结，予酒精湿敷治疗。8.21切口无明显渗液。8.22出院。妊娠合并阑尾炎的概述急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病。妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同，国内资料为0.05-0.1%妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多，分娩期及产褥期少见。妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。阑尾解剖生理概要阑尾位于右髂窝部，为一狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠。阑尾的体表投影——脐与髂前上棘连线的中外1/3处麦氏点妊娠期阑尾位置的改变妊娠前阑尾和盲肠一般位于右髂窝内。妊娠后受逐渐增大的妊娠子宫的影响向上、向外、向后移位产后10天左右阑尾基本回复。急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎急性单纯性阑尾炎病理类型阑尾炎的病理类型阑尾炎的临床症状和体征右下腹压痛腹膜刺激征其它体征（特殊检查：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔肌试验等）腹痛消化道症状全身表现初期上腹或脐周出现疼痛“转移性右下腹痛”——典型表现腹痛单纯性阑尾炎仅表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎表现为持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎可出现腹痛暂时缓解，并发腹膜炎后，腹痛又呈持续加剧；腹痛早期有反射性恶心、呕吐便秘或腹泻盆位阑尾炎时可引起排便次数增多、里急后重和尿痛并发弥漫性肠梗阻时有麻痹性肠梗阻症状，表现为腹胀、排气排便减少等症状消化道症状多数病人早期仅有乏力、低热（阑尾炎症所致，一般38度左右）全身中毒症状：如寒战、高热、脉快、烦躁不安或反应迟钝等若发生化脓性门静脉炎还可引起轻度黄疸全身表现右下腹固定压痛压痛点通常位于麦氏点重要体征1．妊娠早期合并阑尾炎发病时症状、体征与非孕时期阑尾炎相似。2．妊娠中、晚期合并阑尾炎此时由于子宫明显增大，阑尾移位而使临床表现与非孕时期急性阑尾炎不同。症状：消化道症状，但常无典型的转移性右下腹痛，疼痛的部位随着妊娠月份的增大而升高，甚至达右季肋区，阑尾位于子宫后方时，疼痛可位于右侧腰部。体征：压痛点相应升高，有时压痛的部位可达右季肋区。Bryan试验、Alder试验阳性。妊娠合并阑尾炎的临床表现和诊断Bryan试验：让病人采取右侧卧位，妊娠子宫移到，若引起疼痛，提示疼痛来源于非子宫器官，可作为区别妊娠期急性阑尾炎与子宫疾病的可靠体征。Alder试验：检查者将手中放在阑尾区最明显的压痛点上，嘱咐孕妇取左侧卧位，使子宫向左侧倾，如疼痛减轻，说明疼痛来源于子宫。疼痛明显提示来源于子宫外病变，阑尾病变可能性大。检查人群：有腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，有些伴发热全身不适或乏力的孕妇。妊娠合并阑尾炎的临床表现和诊断临床特点：容易发生阑尾坏死和穿孔。孕后期子宫增大，阻碍大网膜趋近发炎的阑尾，穿孔后不易局限，常引起弥漫性腹膜炎。诱发流产、早产，其毒素可以导致胎儿缺氧甚至死亡。实验室检查和超声诊断实验室检查：可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数可高达10-20^9/L，可发生核左移现象。超声检查：在早、中孕期B超检查可见增大的阑尾是不可压缩的暗区与多层管状结构。但检查阴性不能排除诊断。鉴别诊断妊娠早期右侧卵巢囊肿蒂扭转、右输卵管妊娠破裂。妊娠中期右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎、子宫肌瘤红色变性。妊娠晚期胎盘早剥、先兆临产、妊娠急性脂肪肝。分娩期子宫破裂。产褥期产褥感染。突发右侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐甚至休克。当扭转蒂部复位或囊肿完全坏死时疼痛疼痛为刺痛，撕裂样痛，突然发作，持续或间歇出现，有阴道流血，内出血量大时可见贫血貌，严重时休克状。疼痛：右上腹剧痛或绞痛、有压痛，恶心、呕吐肌紧张、墨菲征阳性、畏寒、寒战、发热：体温达到39摄氏度。发热、疼痛、异常恶露局部持续性腹痛，恶心、呕吐发热，体温38℃左右。肌瘤部位有压痛和反跳痛，CT检查有价值。处理原则确诊妊娠合并急性阑尾炎：在给予大剂量广谱抗生素同时，应尽快手术治疗。保守治疗要冒阑尾穿孔及复发的风险。在腹腔内留有炎症病灶，如果发生穿孔、高热、脓毒血症，容易引起胎儿流产、死胎、早产，对产妇也有生命威胁。手术切除主要包括经腹手术与腹腔镜手术两种，其中，腹腔镜手术被认为是最有效的治疗方法[1]。腹腔镜手术患者的手术时间更短，术中出血量更少，并发症发生率更低。[1]魏建滨.妊娠合并急性阑尾炎的临床护理体会[J].临床医药文献电子杂志,2015,2(6):1147-1148.护理诊断1.疼痛：与阑尾炎症刺激、手术创伤有关。2.体温过高：与感染有关。3.潜在并发症：术后出血、切口感染、黏连性肠梗阻、腹腔脓肿、门静脉炎，流产、先兆早产等。4.焦虑：担心手术对胎儿的影响。护理措施术前护理1.病情观察：加强巡视、观察病人的精神状态，定时测量生命体征；观察病人的腹部症状和体征，尤其注意腹痛的变化。注意病人体温变化，高热提示阑尾穿孔，若病人腹痛加剧，出现腹膜刺激征，应及时通知医生。阑尾炎术前护理2.对症处理：观察期间病人禁食，按医嘱静脉补液，合理应用抗生素。为减轻疼痛，病人可取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。诊断未明确之前禁用镇静止痛药如吗啡、杜冷丁，以免掩盖病情。阑尾炎术后护理一般护理：1.体位与活动：硬膜外麻醉后去枕平卧6小时，6小时后改半卧位，有利于呼吸和引流。鼓励病人术后床上翻身活动，术后24小时可起床活动，促进肠蠕动，防止肠黏连，同时增进血液循环，加速伤口愈合。2.饮食护理：手术当天禁食，肠蠕动恢复后进流食，进食无不适，3-4天后可进软食，少数坏疽、穿孔性阑尾炎，术后饮食恢复较慢。1周内忌牛奶和豆制品。3.病情观察：监测生命体征，准确记录进出量，注意观察腹部体征。4.监测胎心，注意宫缩情况，应用硫酸镁抑制宫缩。阑尾炎术后护理二、并发症的护理：妊娠合并阑尾炎的并发症有腹腔内出血、切口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、粪瘘，先兆早产等。1、切口感染：术后最常见的并发症，多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎，表现为术后2-3天体温上升，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛，可于波动处拆除缝线，排脓，不建议放置引流管，引流管易刺激宫缩，引发先兆早产，定期换药，应用抗生素治疗。2.黏连性肠梗阻：较常见的并发症，病情严重者需手术治疗，术后病人应早起床活动，给予饮食宣教。阑尾炎小结阑尾向右上方移位，诊断困难进展快、容易穿孔，穿孔不易局限炎症刺激可诱发流产或早产主要采取手术治疗，应注意保胎提问1.麦氏点的部位？2.妊娠中晚期合并阑尾炎的症状？谢谢