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第十三章安全生产管理能力与典型事故案例分析主讲人：胡文军教授13.1事故致因理论13.2安全生产管理原理13.3事故分级、报告、调查、处理、统计13.4河北邢台“11.20”铁矿特别重大火灾事故分析13.5山西繁峙县义兴寨金矿区“6.22”特大爆炸事故分析13.6广西南丹“7.77”特大透水事故分析13.7四川宇通矿山“10.18”特大岩体垮塌伤亡事故分析13.8河南义寺山金矿“3.7”特大CO中毒责任事故分析13.9广西合浦县恒大石膏矿“5.18”冒顶事故分析13.10尾矿库事故预防概述13.11广西南丹县鸿图选矿厂尾矿库“10.18”跨坝事故分析本章主要内容13.1事故致因理论一、海因里希事故法则海因里希法则（Heinrich‘sLaw），是美国安全工程师Heinrich提出的300∶29∶1法则。这个法则意为：当一个企业有300起隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，另外还有一起重伤、死亡事故。如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。事故致因理论从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型二、海因里希因果连锁论（多米诺骨牌理论）海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌倒下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。三、轨迹交叉论四、系统安全理论SystemSafety（系统安全）是指在系统生命周期内应用系统安全工程和系统安全管理方法，辨识系统中的隐患，并采取有效的控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。根据系统安全的原则，早在一个新系统的规划、设计阶段，就要开始注意安全工作，并且要一直贯穿于制造、安装、投产，直到报废为止的整个系统寿命期间内。系统安全工作包括:危险源识别、系统安全分析、危险性评价及危险控制等一系列内容。13.2安全生产管理原理安全生产管理，就是针对人们生产过程的安全问题，运用有效的资源，发挥人们的智慧，通过人们的努力，进行有关决策、计划、组织和控制等活动，实现生产过程中人与机器设备、物料、环境的和谐，达到安全生产的目标。安全生产管理减少和控制危害，减少和控制事故，尽量避免生产过程中由于事故所造成的人身伤害、财产损失、环境污染以及其他损失。安全生产管理包括安全生产法制管理、行政管理、监督检查、工艺技术管理、设备设施管理、作业环境和条件管理等。安全生产管理的目标事故预防是指通过采用技术和管理手段使事故不发生；事故控制是通过采取技术和管理手段，使事故发生后不造成严重后果或使后果尽可能减小。事故预防与控制的基本原则安全生产管理原理系统原理预防原理人本原理强制原理(1)系统原理系统原理是指人们在从事管理工作时，运用系统观点、理论和方法，对管理活动进行充分的系统分析，以达到管理的优化目标，即用系统论的观点、理论和方法来认识和处理管理中出现的问题。运用系统原理的原则：动态相关性原则、整分合原则、反馈原则、封闭原则。动态相关性原则：构成管理系统的各要素是运动和发展的，它们相互联系又相互制约。显然，如果管理系统的各要素都处于静止状态，就不会发生事故。整分合原则：高效的现代安全生产管理必须在整体规划下明确分工，在分工基础上有效综合。在考虑资金、人员和体系时，都必须将安全生产作为一项重要内容考虑。反馈原则：企业生产的内部条件和外部环境在不断变化，必须及时捕获、反馈各种安全生产信息，以便及时采取行动。封闭原则：在企业安全生产中，各管理机构之间、各种管理制度和方法之间，必须具有紧密的联系，形成相互制约的封闭的回路，才能有效。(2)人本原理人本原理：在管理中必须把人的因素放在首位，体现以人为本的指导思想。有以人为本两层含义，其一，人既是管理的主体，又是管理的客体；其二，作为管理对象的要素和管理系统各环节，都需要人掌管、运作、推动和实施。运用人本原理的原则：动力原则、能级原则、激励原则。动力原则：在组织中只有强大的动力，才能使管理系统得以持续、有效地运行。现代管理学理论总结了三个方面的动力来源：物质动力、精神动力、信息动力。能级原则：根据人的能力大小，赋予相应的权力和责任，使组织的每一个人都各司其职，以此来保持和发挥组织的整体效用。激励原则（双因素理论）：要调动人的积极性，不仅要注意物质利益和工作条件等外部因素，更重要的是要从精神上给予鼓励，使员工从内心情感上真正得到满足。(3)预防原理预防原理：安全生产管理工作应该做到预防为主，通过有效的管理和技术手段，减少和防止人的不安全行为和物的不安全状态。运用预防原理的原则：偶然损失原则、因果关系原则、3E原则（3E：Engineering，Education，Enforcement强制）、本质安全化原则。偶然损失原则：事故发生的后果(人员伤亡、健康损害、物质损失等)，以及后果的大小如何，都是随机的，是难以预测的。反复发生的同类事故，并不一定产生相同的后果。因果关系原则：事故是许多因素互为因果连续发生的最终结果。事故的因果关系决定了事故发生的必然性。3E原则：造成人的不安全行业和物的不安全状态的主要原因可归纳为技术原因、教育原因、身体和态度的原因、管理的原因等四个方面。可以相应地采取三种防止对策。本质安全化原则：从一开始和从本质上就在设备、设施或技术工艺等方面实现安全化，就可以从根本上消除事故发生的可能性，从而达到预防事故发生的目的。(4)强制原理强制原理：采取强制管理的手段控制人的意愿和行为，使个人的活动、行为等受到安全生产管理要求的约束，从而实现有效的安全生产管理。运用强制原理的原则：安全第一原则、监督原则。安全第一原则：在进行生产和其他活动的时候把安全工作放在一切工作的首要位置。当生产和其他工作与安全发生矛盾时，要以安全为主，生产和其他工作要服从安全。监督原则：必须授权专门的部门和人员行使监督、检查和惩罚的职责，以揭露安全工作中的问题，督促问题的解决，追究和惩戒违章失职行为。13.3事故分级、报告、调查、处理、统计一、生产安全事故等级及分类（一）事故分级：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号，2007）（1）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（2）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（3）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（4）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。注：以上包含本数，以下不包含本数。（二）事故分类（1）按伤害程度分类损失工作日是指受伤害者丧失劳动能力（简称失能)的工作日。各种伤害情况的损失工作日数，可按国标GB5441-86中的有关规定计算或选取。按伤亡事故造成损失工作日的多少，即事故对受伤害者造成损伤以致劳动能力丧失的程度进行分类：1)轻伤，指损失工作日为一个工作日以上(含1个工作日)，105个工作日以下的失能伤害；2)重伤，指损失工作日为105个工作日以上(含105个工作日)的失能伤害，重伤的损失工作日最多不超过6000日；3)死亡，其损失工作日定为6000日，这是根据我国职工的平均退休年龄和平均死亡年龄计算出来的。（2）按事故责任分类按照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故。责任事故，是指由于人们违背自然或客观规律，违反法律、法规、规章和标准等行为造成的事故。非责任事故，是指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。二、生产安全事故的报告（一）事故报告的要求事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。（二）事故报告的程序及时限事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。（三）事故报告内容（1）事故发生单位概况；（2）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（3）事故的简要经过；（4）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（5）已经采取的措施；（6）事故的补报三、事故的救援与现场处置事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。四、事故调查（一）事故调查原则事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。（二）事故调查工作职责划分实行“政府统一领导、分组负责”的原则。特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。（三）事故调查组的组成事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。（四）事故调查组职责及权利事故调查组履行下列职责：（1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（2）认定事故的性质和事故责任；认定事故的直接责任者、主要责任者、领导责任者。（3）提出对事故责任者的处理建议；（4）总结事故教训，提出防范和整改措施；（5）提交事故调查报告。（五）事故调查工作程序及方法《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442一1986)中，关于事故的调查原则和程序和规定如下：（1）成立事故调查小组。（2）事故的现场处理。（3）物证搜集。（4）事故事实材料的搜集。（5）证人材料的搜集。（6）现场摄影。（7）事故图绘制。（8）事故原因分析。（9）事故调查报告编写。（10）事故调查结案归档。事故调查常用的技术方法：故障树分析方法(FaultTreeAnalysis，简称FTA)；故障类型和影响分析方法(FaultModeEffectAnalysis，简称FMEA)；变更分析方法。事故原因分析的基本步骤:在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：(1)整理和阅读调查材料。(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物伤害方式，不安全状态，不安全行为。(3)确定事故的直接原因。在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：机械、物质或环境的不安全状态；人的不安全行为。(4)确定事故的间接原因。(待续)机械、物质或环境的不安全状态在《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）附录A中规定如下：1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷：①无防护（包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他）；②防护不当（包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他）。2)设备、设施、工具、附件有缺陷：①设计不当，结构不合安全要求（包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他）；②强度不够（包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他）；③设备在非正常状态下运行（包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他）；④维修、调整不良（包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他）。3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺