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外科手术选择缝线与缝合方法的思考周庆国教授佛山科学技术学院动物医学系序言当前，兽医外科学理论和技术在小动物临床上发挥了极大的作用，每个诊所或医院都十分重视并积极开展各类手术项目，能否开展多种手术及手术水平的高低已成为衡量宠物诊所或医院技术实力的标志之一。缝合是手术的重要操作之一，缝线与缝合方法选择是否正确、合理，关系所缝器官能否顺利愈合，也影响手术成功率及动物生活的质量。目前，小动物临床较多存在着不合理选用缝线或缝合方法的现象，极易造成手术成功率降低或手术失败。所以，有必要对此问题进行分析探讨。1手术缝线的种类聚乳酸羟基乙酸缝线（PGLA）聚二噁烷酮单股缝合线（PDS）聚乙醇酸缝线（PGA）1.1非吸收性缝线丝线：是广泛使用的、传统的手术缝线。用蚕茧的连续性蛋白质纤维制成。国产丝线价廉、容易消毒、使用方便和打结确实，传统规格有：0、1、4、7、10、12、18号。丝线为多股编织而成，分线团和线束两种包装。丝线可刺激组织产生炎症反应，主要用于缝合皮肤、皮下或体内结缔组织、肌肉层等。目前，人类医院基本使用一次性医用线束。美国强生公司生产的慕丝™（musilk）带针手术丝线，采用优质天然丝线经下列加工程序制成：脱胶——除去蚕丝中易引起异物反应的蛋白质成分。编织——去胶后的纤维被精心编成丝线，使其抗张力强度增大。涂层——每股编织线的表面均封一层蜜蜡，使操作更顺利。包装——所有慕丝™丝线都采用实用的方法包装，使用方便。消毒——所有慕丝™产品均经辐射严格消毒。2.尼龙线：即聚酰胺纤维（Polyamide），简称PA线或锦纶线，无色，或染成黑色、深蓝色、紫色等。分单丝尼龙线和多丝尼龙线，又分带针和不带针两种，单丝规格有：12-0、10-0~1-0号。尼龙线生物学特性为惰性，在人体内每年以15~20%的速率水解。单丝尼龙缝线表面均匀平滑，张力强度高，植入体内后很少有组织反应，具有极佳弹性。眼科或其他显微手术大多选用带针单丝尼龙线，称为无损伤缝线。3.聚丙烯缝线：如美国强生公司生产的普理灵™（prolene）单股合成缝线，是心血管外科公认的首选缝线。被植入组织后保持永久的张力强度（维持2年之久），且手感顺滑，易于打结，很少有组织阻力感，可提供牢固的线结保障。适用于心血管外科如血管吻合、神经吻合、冠状动脉远端吻合、换瓣手术、心室/心房切口缝合；整形外科如皮肤缝合、皮内缝合等。1.2可吸收性缝线天然吸收性缝线—肠线：以羊肠黏膜下层或牛肠浆膜组织为原料，含90%胶原，经铬盐溶液处理后称为铬制肠线，可对抗机体内各种酶的消化作用，实际吸收时间延长至90天以上。规格有：5-0、4-0~1、2号等，用铝箔消毒软包装，内有2亳升保护液。人工吸收性缝线—聚乙醇酸缝线（polyglycolicacid，PGA）：为羟基乙酸的聚合物，属于多股编织缝线，因采用独特的表面涂层技术，使其柔软顺滑，如丝线般容易打结，且无毒性、无胶原性、无抗原性、无致癌性，组织反应极低。植入组织15天后开始吸收，30天后大量吸收，60~90天安全吸收，水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用，是外科手术较理想的缝合材料。人工吸收性缝线—聚乳酸羟基乙酸缝线（polyglactin910，PGLA）：如美国强生公司生产的薇乔（VICRYL）系列缝线：快薇乔™（VICRYLRapide®）:为多股编织缝线，在可吸收缝线中吸收最快，其初始强度与丝线和肠线相仿，术后5~6天张力下降50%，有效伤口支撑时间为10~14天，主要用于皮肤和黏膜缝合。保护薇乔™（CoatedVICRYL®）：为合成的多股编织线，每根纤维分开涂层，消除了缝线的粗糙边缘，对组织的拖带和损伤很小，所以打结顺滑，操作安全可靠，能提供强有力的伤口支持达28~35天，在56~70天内基本完全吸收，无异物残留。抗菌薇乔™（VICRYL®Plus）：与保护薇乔具有相同的结构、相同的张力维持时间和材质吸收时间，仅在涂层中加入三氯生，可以有效抑制金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、大肠杆菌。薇乔抗菌缝线的抑菌圈和张力强度变化聚对二氧环己酮或聚二噁烷酮缝线（polydioxanonesuture，PDS）美国强生公司的普迪思Ⅱ缝线：是目前唯一能提供最长伤口支持时间的可吸收缝合线，集松软、柔韧和单丝结构等特征于一体，维持伤口抗张强度6周以上，支持伤口达56天，术后180天内被机体完全吸收，分解成二氧化碳和水。PDS缝线与PGA、PGLA缝线相比，缝合时对组织损伤极小，组织反应极轻，因强度在体内维持时间更长（单丝抗张强度大于不可吸收的聚丙烯缝线），主要用于愈合时间较长或愈合较慢组织器官的缝合，尤其适用于碱性消化液存留的管腔，如肠管吻合、胆囊缝合等。规格有：12-0~5号。强生缝线张力强度保留对照2手术缝线的选择通常选用与缝合组织天然强度相匹配的最细线，选择应用不吸收缝线或时效较长的可吸收缝线来缝愈合缓慢的组织，如筋膜、肌腱等。用可吸收缝线缝合生长愈合较快的组织，如胃、结肠、膀胱等。对具有潜在污染的组织，应避免使用多股纤维缝线，而应选用不容易被细菌附着的单股纤维缝线及可吸收缝线，尤其是抗菌可吸收线。对于特别强调美容效果的部位，考虑使用最细的惰性单股缝合材料，如尼龙缝线、聚丙烯缝线等；同时应尽能缝合皮下组织，避免单独进行皮肤缝合。因为存在于含有高浓度晶体溶液内的异物可能会引起沉淀结石形成，因此在进行泌尿系、胆道手术时，应使用可吸收缝线。2.1无菌手术创的缝合皮肤全层缝合：应当选择非吸收性缝线，如单丝尼龙线或丝线。如果不合理地选用张力保持时间短的可吸收性缝线，就增大切口裂开的风险，也浪费了材料。表皮下（皮内）缝合：可使用纤细的不吸收丝线、单丝尼龙或聚丙烯线，也可使用吸收性单乔缝线或PGA缝线。如使用不吸收缝线，宜在皮肤切口愈合后拆除。皮下疏松组织：可以选择非吸收性或吸收性缝线，如丝线、尼龙线或肠线、PGA线。腹壁筋膜、肌肉：应当选择非吸收性缝线，如丝线或尼龙线。因为腹壁筋膜的愈合需要数月时间，在腹壁筋膜达到其正常强度的25％之前（术后20天），缝线的耐久性和强度至关重要。如果由于感染或局部血液循环不良，将出现愈合延迟或愈合不完全，那么缝线的支持作用需要维持更长时间，必须保持到腹壁组织合拢直至完全愈合。因此，不合理地选用快速吸收的缝线缝合腹壁筋膜、肌肉，肯定增加了切口裂开的风险。人类医院外科关于应用丝线存在问题的报道在我国手术缝线一直是以丝线为主，丝线以其应用历史悠久、价格便宜、牢固、成结性好等优点而得到普遍应用。国内大多数医院的普外科医生，长期以来习惯使用丝线间断缝合腹壁各层和做各类吻合，而且多数情况下切口愈合良好。但也同时存在着一些令外科医生头疼的事，若一旦切口感染，则经常出现缝线残留，导致切口长期不愈、窦道形成、切口裂开或腹壁切口疝形成。需要不断地取出线头，伤口才可能愈合。一个阑尾切口的感染会历时数周或数月才能愈合。多股编织的丝线对组织的反应性较大，而且细菌易藏在其丝束中，导致切口感染。丝线不能吸收，以致切口长久不愈，至今仍是我国外科领域的常见现象。人类医学临床试验报道：采用可吸收PGA缝线或薇乔缝线行腹膜连续缝合，大量生理盐水冲洗切口后更换手套，再以此线分别行腹外斜肌腱膜及皮下组织连续缝合，最后以3-0薇乔(Vicryl)行皮内缝合。结果显示，在301例中，切口液化3例，感染5例。而用丝线或PGA缝线行腹膜连续缝合，再用丝线间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。在267例中，切口液化12例，感染16例。其他部位肌肉：可以选择非吸收性或吸收性缝线，如丝线、尼龙线或PGA线。空腔器官：如计划缝合两层，缝合第一层（全层）应当选用可吸收缝线，如肠线（在胃内酶解快）或人工合成的PGA线；缝合第二层（浆膜肌层）可选用丝线（间断缝合）、PGA线。如计划只缝合一层（浆膜、肌层和黏膜下层），可以选择丝线（间断缝合）、PGA线。如仅对小肠行一道全层缝合，应当选择单股可吸收的单乔缝线或普迪思Ⅱ缝线。2.2感染创的缝合由于丝线为编织线，有毛细管现象，纤维之间容易隐藏细菌，其不吸收的特性作为感染创异物，可使创伤永远不愈合，所以绝不能用于缝合污染、可能感染或已感染的创伤。如果为减小污染或感染创裂口，促进其愈合，可在抗菌治疗数天后选用可吸收单丝线，如单乔缝线、抗菌薇乔™缝线等，对深部组织行部分缝合。3缝合方法的选择空腔器官的缝合方法众所周知，空腔器官的缝合要求是良好的密闭性、防止内容物渗漏、保持其正常解剖结构和蠕动机能。所以，传统上对空腔器官缝合两道或两层，并且使用肠线。第一道采用单纯连续缝合或康奈尔氏缝合，第二道采用伦勃特氏缝合或库兴氏缝合。胃切口的缝合方法由于术后胃切口要承受较大的压力，所以必须行接近于全层的两道缝合：第一层采用螺旋缝合或库兴式缝合浆膜、肌层和黏膜下层，或仅缝合黏膜下层和黏膜层；第二层采用连续伦勃特氏缝合或库兴式缝合浆膜、肌层。小肠的缝合方法小动物小肠细，做两道缝合既容易造成狭窄，而且术后也容易发生粘连。由于小肠内容物为液态，内压低，实验证明采用丝线行一道间断伦勃特氏缝合浆膜肌层就很好。如果选用PGA线就可以施行连续伦勃特氏缝合浆膜肌层，因为PGA线既可吸收，又基本不引起组织反应，这是保证肠管术后既不狭窄、又不发生粘连的有利条件。根据国外《小动物外科学》介绍，小肠切开及吻合基本采用人工合成可吸收或不吸收单丝缝线行单层对接缝合（结节缝合），然后用网膜覆盖切口。这种缝合有利于快速愈合，比内翻缝合好。膀胱的缝合方法为了确保切口密闭、不渗漏，传统上必须进行两道（层）缝合。对膀胱黏膜出血严重的，可用肠线或PGA线先对黏膜行简单连续缝合，再用PGA线行库兴氏缝合，或用丝线行间断伦勃特氏缝合。如果使用丝线对膀胱进行两层缝合，第一层丝线不吸收，会长期遗留在膀胱腔内；而第二层丝线可以被薄层浆膜所覆盖。所以，膀胱缝合第一层可选用肠线PGA缝线，第二层缝合可选用丝线或PGA缝线。根据国外《小动物外科学》介绍，膀胱也可以行单层或双层简单对接缝合或内翻缝合，怎样理解呢？单层简单对接缝合：应当是结节缝合，但缝线不能穿透黏膜层，适合于膀胱壁较厚的犬。双层简单对接缝合：应当是先对黏膜及黏膜下层行单纯连续（螺旋）缝合，再对浆膜肌层行结节缝合。谢谢！联系方式E-mail:qgzhou@126.comQQ:755054448手机：13078125361