胃十二指肠疾病病人护理2

胃十二指肠疾病病人的护理焦作护理学校谢国霞胃、十二指肠解剖生理概要胃位于上腹部，为一弧形的囊状器官，上有贲门与食管相连，下为幽门与十二指肠衔接。胃的生理功能：空腹50ml,承受1000ml消化功能：搅拌，唾液淀粉酶、胃蛋白酶原灭菌功能：胃酸保护胃粘膜：胃液大量的粘蛋白血液再生作用：内因子促红细胞成熟钙和铁的吸收作用：酸性媒介十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约25厘米十二指肠球部，为十二指肠溃疡的好发部位十二指肠的生理功能接受胃内食糜，胆汁和胰液粘膜内brunner腺：分泌碱性十二指肠液内含多种酶如：肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶粘膜内的内分泌细胞分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊素、促胰素胃、十二指肠溃疡学习目标掌握胃、十二指肠溃疡病疼痛的区别掌握胃、十二指肠溃疡的并发症掌握胃、十二指肠溃疡手术适应症【概述】胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，好发于胃窦部和十二指肠球部的粘膜。重者可深达粘膜下及肌层，多为单个，常反复发作。如侵及血管引起大出血，侵及全层导致急性穿孔，胃溃疡有恶变倾向，较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻，均需外科手术治疗。【病因】分泌胃酸过多激活胃蛋白酶“自我消化”作用。胃粘膜屏障破坏（阿斯匹林类）。幽门螺杆菌（HP）。精神遗传因素（多愁善感、精神紧张、过劳、O型血型）。【临床表现】1、疼痛2、胃肠道症状：消化不良，恶心呕吐，反酸嗳气3、体查：性质：隐痛、胀痛、烧灼痛；周期性：十二指肠溃疡秋冬季好发节律性：胃溃疡餐后（餐后0.5~1小时）痛，服用抗酸药无明显缓解；十二指肠溃疡饥饿痛夜间痛（进食后3~4小时），服用抗酸药或进食后疼痛缓解胃溃疡压痛在剑突下或稍偏左。十二指肠溃疡脐部偏右上方。胃、十二指肠疼痛的区别区别项目十二指肠溃疡胃溃疡性质钝痛、灼痛、胀痛或剧痛烧灼或痉挛感部位上腹正中或稍偏右剑突下正中或稍偏左发生时间餐后3~4小时，空腹或夜间餐后0.5~1小时持续时间2~4小时1~2小时规律疼痛—进食—缓解进食—疼痛—缓解【胃、十二指肠溃疡的并发症】1、急性穿孔病因病理症状体征辅助检查治疗：症状轻、一般状况好的单纯型空腹小穿孔、腹膜炎较局限者，可试行非手术治疗，6~8小时未见好转或加重者立即手术溃疡在活动期逐渐加深侵蚀胃或十二指肠壁，导致穿孔，大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及渗出。6-8小时后转变为细菌性腹膜炎。剑突下、上腹部突然发生刀割样剧痛伴有恶心、呕吐，波及脐周及全腹轻度休克症状腹膜刺激症，上腹明显，可出现板状腹肝浊音界缩小或消失肠鸣音明显减弱或消失立位X线示隔下游离气体、血象高2、急性大出血病理病因症状治疗：先内科，有下列情况应考虑手术治疗：此多为溃疡基底中等动脉破裂出血，大出血的溃疡一般位于后壁，或胃小弯侧。大量呕血柏油样大便血红蛋白下降休克急性大出血，伴有休克6-8小时内输血600-1000ml情况不好转近期发生过类似的大出血内科治疗期间发生大出血年龄在60岁以上有动脉硬化者大出血合并穿孔或幽门梗阻3、瘢痕性幽门梗阻病因：痉挛性、水肿性、瘢痕性症状：体征：治疗：1、上腹饱胀不适伴反酸、嗳气2、呕吐：下午或晚上，呕吐量大1000-2000ml，呕吐物为积食，不含胆汁1、因失水眼窝下陷，皮肤干燥、弹性消失2、胃型及胃蠕动波3、震水音手术为绝对适应症,手术的目的解除梗阻4、胃癌症状：治疗：早期根治手术疼痛规律性发生改变，呈持续性，服用制酸药不能缓解体征减轻，食欲减退，有呕血或黑便，大便潜血（+）X线钡餐检查，见溃疡直径1CM，胃壁僵硬胃镜及活检找到癌细胞可确诊【辅助检查】1、X线钡餐：示粘膜溃疡龛影，十二指肠球部变形。2、胃镜检查：见溃疡形态，并可取活检及HP检查。3、胃酸测定：十二指肠溃疡胃酸增高4mmol/h(正常2mmol/h)4、大便隐血试验（+）【诊断要点】1、根据发病年龄（十二指肠多见于30岁左右、胃溃疡好发于40~60岁）2、结合临床表现（餐后痛和饥饿痛）3、X线钡餐和胃镜检查结果【处理原则】外科手术适应证：①内科系统治疗无效的顽固溃疡；②胃十二指肠溃疡急性穿孔；③胃十二指肠溃疡大出血；④胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；⑤胃溃疡恶变。手术方式：胃大部切除术迷走N切除术胃大部分切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的手术方式理论依据：切除范围：胃的远侧2/3~3/4，包括胃体的大部、整个胃窦、幽门和部分十二指肠球部胃肠道重建方式：毕Ⅰ、毕Ⅱ①切除了胃窦部，消除了由于促胃液素引起的（胃相）胃酸分泌。②切除了大部分胃体减少了胃酸分泌的场所。③切除了溃疡好发部位。④切除了溃疡本身。⑤通过胃肠吻合，碱性肠液可反流入胃以中和胃酸毕Ⅱ式迷走N切除术适于十二指肠溃疡理论基础：机理：通过切断迷走N，消除神经性胃酸分泌，达到治愈溃疡。手术类型：①迷走N干切除；②选择性迷走N切除；③高选择性迷走N切除。阻断了迷走神经对壁细胞的刺激消除了神经性胃酸分泌降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，减少了体液性胃酸分泌迷走N前支迷走N后支胃癌胃癌概述我国最常见的恶性肿瘤，男性中占第二位，女性中占第四位好发年龄40~60岁，男性高于女性，男:女＝2:1死亡率为25.23/10万中国肿瘤死亡率居前10位的恶性肿瘤05101520253035胃癌肝癌肺癌食道癌结直肠癌淋巴瘤宫颈癌鼻咽癌乳腺癌膀胱癌男女(1/100,000)我国胃癌的临床特点三高转移率50%发病率30－70/10万死亡率30/10万我国胃癌的治疗现状三低早诊断率10%切除率50%五年生存率≤50%胃癌病因环境饮食因素：幽门螺杆菌感染：引发胃癌的主要因素之一癌前病变和：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡遗传因素：有家族史的高于普通人群2-3倍胃癌化学因子生活、饮食习惯胃幽门螺旋杆菌感染胃良性慢性疾病环境遗传因素胃癌病理胃癌易发部位：胃窦胃小弯、贲门胃体胃癌的大体类型：病理类型：转移途径：早期胃癌：病变仅限于粘膜层或粘膜下层,而无论病变的范围和有无淋巴转移（淋巴转移率接近20％）进展期胃癌：病变的深度超过粘膜下层（淋巴转移率为70％左右）普通型：95%为腺癌特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌类癌：淋巴转移：最常见的转移途径其他途径：直接蔓延、血行转移（肝、肺、骨、肾、脑）50％胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全身性的转移临床表现不典型上腹隐痛不适、嗳气、反酸、食欲不振上腹痛、食欲减退、乏力、贫血、消瘦、呕吐、上消化道出血上腹固定肿块或转移症状（Virchow淋巴结肿大、癌性腹水、肝肿大、Blumer’sshelf、Krukenberg肿瘤）早期病情发展病情发展晚期辅助检查实验室检查纤维胃镜检查：首选检查方法，正确率可达90%以上X线钡餐检查：多用气钡双重对比造影其他：CT、MRI血常规粪便隐血实验不规则充盈缺损龛影、胃壁僵硬、蠕动波中断或消失如全胃受累则成狭窄的“革袋装”胃手术治疗：一旦确诊，应积极进行根治性胃大部切除术胃癌的化疗胃癌的其他治疗晚期肿瘤不能切除者，应行胃空肠吻合的改道手术，以解决食物排空问题治疗原则早期发现、诊断、治疗是提高胃癌疗效的关键放射治疗免疫治疗中医中药靶向治疗护理问题恐惧、焦虑与惧怕手术、担心溃疡癌变有关疼痛与中晚期胃癌侵润神经、手术有关营养失调，低于机体需要量与摄入不足及消化增加有关体液失衡的危险与呕吐、禁食有关潜在并发症出血、感染、吻合口瘘等知识缺乏与缺乏康复知识及综合治疗相关的知识有关护理措施一、术前护理心理护理：思想工作，消除顾虑，配合治疗。饮食护理：高营养饮食，少食多餐，术前进流质。补液、输血，提高耐受力。观察病情：生命体征、腹痛的部位、程度、呕吐及大便等状况急性穿孔病人护理:无休克者半卧位禁食，持续胃肠减压；补液，维持水电解质平衡；应用抗生素；严密观察病情变化，做好急症手术准备。护理措施一、术前护理合并急性大出血病人护理：合并幽门梗阻病人护理：其他术前常规准备：备皮，术晨置胃管严密观察病情变化，注意有无休克表现平卧位，暂禁食输血、补液、抗休克用止血药做好应急手术准备非完全梗阻，无渣流质饮食，减少胃内容物潴留完全梗阻者，暂禁食、胃肠减压，静脉输液，纠正水电质、酸碱平衡失调和营养不良术前3日插胃管，每晚用温盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿，以利术后愈合护理措施二、术后护理体位：血压平稳后取半坐卧位。胃肠减压：保持胃管固定、通畅、观察引流色、量及性质、。饮食：禁食，胃肠减压，拔管时机（胃肠功能恢复可拔管）病情观察：生命体征、伤口状况、出入水量输液、输血：营养支持术后并发症的观察及护理化疗护理：术后一年内定期进行化疗，护理时应注意:保护静脉；熟练掌握静脉穿刺技术，严禁化疗液外溢，防止组织坏死；观察化疗药物毒性反应术后并发症的观察及护理（1）术后胃出血：24小时300ml表现：多见术后24小时内，胃管抽出血、呕血、黑便、全身失血征。原因:处理：镇静、止血药、抗酸药、输血补液。保守无效，出血每小时500ml再次手术止血。A、术中止血不彻底、结扎着滑结（24小时内）B、术后4-6天、吻合口粘膜脱落、坏死C、10-20天、吻合口缝线感染、粘膜下脓肿腐蚀血管出血（2）十二指肠残端破裂：毕II术后最严重的并发症表现：多发生在术后3～6天。突发右上腹剧烈疼痛和明显腹膜刺激征。原因：残端处理不当或输入段梗阻。处理：急诊手术引流，补液输血、肠外营养支持、抗感染，保护引流处周围皮肤（氧化锌软膏）。（3）胃肠吻合口破裂或瘘表现：多见于术后5～7天，明显腹膜炎征，后期可能形成腹腔脓肿。原因：吻合口张力大、缝合不够紧密或过紧致局部缺血、水肿、营养不良等。处理：立即手术修补、引流，支持，促吻合愈合。若形成瘘管，经久不愈，须再次手术。（4）术后梗阻（分输入段、吻合口、输出段梗阻）1）输入段梗阻：多见毕II式原因：粘连、扭转、锐角（分完全、不完全）表现：慢性不完全性表现为进食后15~30分钟即发生呕吐，主要为胆汁，一般不含食物，呕吐后症状缓解；急性完全性表现为上腹部突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后不缓解，有时上腹部可触及包块处理：同十二指肠残端破裂，不全梗阻须再次手术。（4）术后梗阻（分输入段、吻合口、输出段梗阻）2）吻合口梗阻表现：多在术后由流食改为半流食时出现，上腹胀痛，呕吐大量食物不含胆汁原因：吻合口缝闭、过小或水肿。处理：禁食、胃肠减压、补液，2W后仍有梗阻，再次手术。3）输出段梗阻表现：右上腹剧痛、包块、腹膜炎，呕吐大量胆汁和食物。确诊应借助钡餐原因：粘连、扭转。处理：禁食、补液、再次手术（5）倾倒综合症毕II式较常见表现：早期倾倒综合症进食后10－30分钟，突感上腹不适、绞痛、肠呜、心悸、乏力、出汗、头晕、心动过速等。平卧数分钟可缓解；晚期倾倒综合症（低血糖综合症）进食后２－４小时，出现心慌、出汗眩晕、手颤、嗜睡，甚至虚脱等低血糖征。原因：吻合口过大，早期进高渗食物过多，5-羟色胺、缓激肽等释放过多，肠蠕动增加。后期因肠吸收快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖。处理：少食多餐，避免高渗与甜食，食后平卧10～20分钟。多数1年内可缓解。健康教育指导饮食适当活动与劳动化疗，定期胃镜检查放松情绪减轻压力