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专题8：伤亡事故调查及报告撰写2009.4.13何春木事故调查及报告撰写的依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》2007年4月由国务院颁布2007年6月1日开始实施是为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故国务院1989年3月29日公布的《特别重大事故调查程序暂行规定》和1991年2月22日公布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》同时废止事故调查的基本流程事故发生后，单位及时向有关部门报告→有关部门在接到报告后及时组织或委派事故调查组对事故进行调查→调查组调查后提交调查报告，提出处理意见→执行相关意见1.事故等级分类分级管理（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故1.事故等级分类（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故2.事故的层层上报第一层：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告第二层：单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告2.事故的层层上报第三层：安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况：（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。3.事故调查相关部门谁调查？县以及县以上人民政府依据事故严重等级其他单位职责当地政府配合工会参与，可提出相应意见事故单位不得阻扰或干涉调查工作3.事故调查相关部门特大事故国务院及国务院授权安全生产管理部门重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查4.事故调查组的组成根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加事故调查组可以聘请有关专家参与调查5.事故调查组的职责（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。6.事故调查报告的内容（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施；（七）附：有关证据材料。范文：（1）标题：包括报告名称、调查人员或单位名称、日期**市**商住综合楼工程“8.06”重大围墙坍塌事故调查报告**市**工程“8.06”重大围墙坍塌事故省市联合事故调查处理领导小组二〇〇六年八月十日范文：（2）正文：工程概况一、工程概况**市**商住综合楼工程位于**市经九街和纬九路交汇处，该工程于2006年3月15日开工建设，计划当年10月中旬竣工，总建筑面积2.4xxxx平方米，十八层框架结构(含地下一层)。建设单位是**伟业房地产开发有限公司；工程施工单位是×××七建建筑工程有限责任公司；工程监理单位是**市科信工程监理有限公司。范文：（2）正文：事故发生经过二、事故发生及救援经过2006年8月6日2时40分，×××七建建筑工程有限责任公司xxxx施工人员，在**市**商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中，围墙突然倒塌，将xxxx施工人员砸伤，伤者被送到医院后，经抢救无效，相继死亡。事故发生后，**市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领**市有关部门同志及时赶到事故现场，省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场，对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。**伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求，积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日，遇难者尸体已经火化，依据国家有关规定，对遇难者家属分别给予经济赔偿，事故善后处理工作顺利结束。范文：（2）正文：事故造成的人员伤亡和直接经济损失三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故已造成xxxx死亡，xxxx受伤，直接经济损失约xxxx万元。事故类别和性质四、事故类别和性质根据现场勘察和调查取证，认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。范文：（2）正文：事故发生的原因五、事故发生的原因(一)直接原因施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造，倒塌前墙体已有倾斜，围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力，并且外侧碎石在用铲车清除过程中，对围墙地基产生了一定程度的扰动，是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。(二)间接原因1、**市**工程项目经理部，违反有关规章制度，在工地围墙下堆放碎石，拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求，导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下，强令工人违章冒险作业清理碎石。****项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。2、×××七建建筑有限责任公司，安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在****工地围墙已经倾斜的情况下，没有认真监督其整改，及时跟踪问效，事故隐患整改工作不力。3、**市建设行政主管部门对****工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题，监督管理不到位。范文：（2）正文：事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议1、杨文东，×××七建建筑工程有限公司****项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，在围墙倾斜的情况下，未能组织人员进行加固处理，致使工人冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。2、孙华维，×××七建建筑工程有限公司****项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。3、张士华，×××七建建筑工程有限公司****项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力，未能真正履行安全员的监督职责，对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。。。。。。。。。。范文：（2）正文：事故防范和整改措施七、事故防范和整改措施这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄，法制观念不强，施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下建议：(一)×××七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折不扣地落实各项安全生产责任制，进一步建立和完善各项安全生产规章制度，加强施工现场安全管理，特别是要加强对临时设施的安全管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作，增强从业人员安全防护和自我保护意识，自觉抵制违章指挥、违章作业行为，防止重特大事故的发生。(二)加强对在建工程施工安全的监督检查。**市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查，尤其是对临时围挡设施的检查，对存在的安全隐患要采取有效措施，限期整改，对不具备安全生产条件的在建工程，该停的停、该关的关，决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理，彻底解决在建工程违章占道问题。范文：（3）附件：参加调查的单位及情况参加调查的人员及情况调查使用的设备其他证明材料等事故分析的步骤一、材料分析对事故调查有关材料按需要进行整理分类，调查组人员可进行阅读、研究分析。二、伤害分析事故大多属于事先没有预料到的意外偶然发生的事件。因此，对事故发生的致因研究，不能在直接观察下进行，而是在事故发生之后，通过调查分析，找出事故原因。事故分析的步骤二、伤害分析按照国家事故分类标准，要从七个方面进行伤害分析：1.受伤部位—身体何处受到伤害2.受伤性质—受到何种伤害3.伤害方式—受害者与致害物是如何接触的4.起因物—导致事故发生的物体、物质5.致害物—直接引起伤害事故及中毒的物体或物质6.不安全状态—导致事故发生的物质条件7.不安全行为—造成事故的人为错误事故分析的步骤三、原因分析1.事故直接原因，即直接导致事故发生的原因。属于下列情况者为直接原因：（1）机械、物质或环境的不安全状态（2）人的不安全行为事故分析的步骤三、原因分析2.事故间接原因，是导致事故的直接原因，即不安全状态、不安全行为产生和存在的原因：（1）技术和设计上的缺陷。工业构件、建筑物、机械设备、仪器、仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料存在问题；（2）教育培训不够或未经培训、缺乏或不懂安全技术知识；（3）劳动组织不合理；（4）对现场工作缺乏检查或指导错误；（5）没有安全操作规程或不健全；（6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；事故分析的步骤3.事故主要原因，指生产管理上存在的问题导致事故发生的原因。属于下列情况者为主要原因：（1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；（2）设备、工具、附件有缺陷；（3）个人劳动防护用品、用具缺乏或有缺陷；（4）光线不足或工作地点及通道情况不良；（5）没有安全操作规程或不健全；（6）劳动组织不合理；（7）对现场工作缺乏检查或指挥有错误；（8）技术和设计上有缺陷；（9）不懂操作技术知识；（10）违反操作规程或劳动纪律。事故分析的步骤四、责任分析1.根据事故调查所确认的事实，通过事故分析，找出事故直接原因、间接原因、主要原因，依照各级人员的安全生产责任制所规定的职责确定事故的直接责任者和领导责任者2.从事故直接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用、地位确定主要责任者事故分析的步骤四、责任分析责任人员分类：（1）直接责任者——其行为与事故的发生有直接的后果关系的人员（2）主要责任者——对事故的发生起主要作用的人（3）领导责任者——对事故的发生负有领导责任的人员领导责任者区分：（1）直接领导责任者——是指在规定的职责范围内对其直接主管的工作不履行或不正确履行职责，对造成伤亡事故负有直接领导责任的领导干部。根据“企业负责”的安全管理体制，企业法定代表人是安全生产的第一责任者。对企业的安全工作负有全面直接责任（2）主要领导责任者——是指在规定的职责范围内，对自己分管的工作或应由其参与决定的工作，根据“谁主管谁负责”的原则，不履行或不正确履行职责，对造成伤亡事故负有重要领导责任的领导干部（3）一般领导责任者——是指对发生伤亡事故负有一定责任的领导干部7.事故处理处理的种类根据具体情况给于事故单位及事故责任人一定数额的罚款属于国家工作人员的，并依法给予处分构成犯罪的，依法追究刑事责任8.事故单位或个人的违法行为不立即组织事故抢救的迟报或者漏报事故的在事故调查处理期间擅离职守的谎报或者瞒报