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12011年偏瘫诊疗常规说明：本常规适用于中风恢复期及后遗症期患者。一、病名：中医：中风后遗症——半身不遂（推拿学丛德毓王立新黄铁银）西医：脑卒中（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症——偏瘫（康复医学第4版）定义：偏瘫，中医称之为半身不遂，是指患者出现一侧肢体瘫痪，口眼歪斜，舌强语涩等症状的一种疾病。本病为中风后常见并发症。相当于西医的（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等）脑血管意外所导致的相应临床症状。二、诊断（一）中医诊断参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准》（试行）（国家中医药管理局脑病急症科研协作组，1996）主症：半身不遂；言语蹇涩，偏身感觉异常，口舌歪斜；次症：头痛、眩晕、饮水反呛、目偏不瞬，共济失调。鉴别诊断1．面瘫：主要症状为口眼歪斜，常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，但无半身不遂的表现。2．痿证：一般起病缓慢，多表现双下肢痿躄不用，或四肢肌肉萎缩，软弱无力。（二）西医诊断标准参照《康复学》（人民卫生出版社，第四版）制定①感觉和运动障碍：偏身感觉障碍、偏身运动障碍和一侧视野缺失；②交流障碍：失语、构音障碍；③认知功能障碍：记忆障碍、思维障碍、注意障碍等；④心理障碍：焦虑、抑郁等；⑤其他功能障碍：吞咽困难、二便失控、性功能障碍等。主症①+次症②~⑤任何一项+CT或MRI报告即可确诊脑卒中偏瘫。鉴别诊断颅内占位病变，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及CT、MRI，脑脊液等检查做出诊断。（三）治疗疾病分期初期（发病1~2周）不在本常规治疗范畴内。恢复期（发病2周至6个月）后遗症期(发病6个月以上)中药治疗1、辨证论治①阴虚风动主症：半身不遂，口舌歪斜，言语不利。兼症：手足心热，肢体麻木，五心烦热，失眠，眩晕耳鸣。舌象：舌红少苔。脉象：弦细数。治法：平肝熄风、泻火通络。方药：镇肝熄风汤加减2生龙牡代赭石白芍天冬玄参龟板牛膝川楝子茵陈麦芽甘草方中龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳；白芍、天冬、玄参、龟板滋阴潜阳；重用牛膝并辅以川楝子以引血下行，折其亢盛之风阳；茵陈、麦芽清肝舒郁；甘草调和诸药。诸药合用有镇肝熄风、滋阴潜阳之功。加减:潮热盗汗，五心烦热者，加黄柏、知母等以清相火；心烦失眠者，可加珍珠母、夜交藤以镇心安神。痰热者，加天竺黄、瓜蒌、胆南星或鲜竹沥口服液以清热化痰；腰膝酸软者，加女贞子、旱莲草、枸杞子、杜仲、何首乌等以补益肝肾；认知功能障碍伴有老年痴呆者口服益智抗呆胶囊，12粒，一日2次。失语或构音障碍，言语蹇涩的口服中风解语胶囊，12粒，一日2次。头痛眩晕血压高口服平肝降压胶囊，12粒，一日2次。.肥胖、高黏血症口服降脂轻身胶囊，12粒，一日2次.。②气虚血瘀主症：半身不遂，口舌歪斜，言语不利。兼症：面色胱白，气短乏力，偏身麻木，心悸自汗。舌象：舌质暗或有瘀斑，苔薄白或白腻。脉象：细缓，或细涩。治法：益气活血通络。方药：补阳还五汤加减黄芪当归川芎、桃仁红花赤芍地龙方中重用黄芪补气；桃仁、红花、川芎、归尾、赤芍、地龙等养血活血化瘀。加减：口眼歪斜加牵正散；气虚明显者，加党参或人参；患侧肢体浮肿者，加茯苓、泽泻、防己等淡渗利湿；小便频数或失禁者，加桑螵蛸、益智仁以温肾固摄；肢软无力，麻木者加桑寄生、杜仲、牛膝、稀莶草以补肝肾，强筋骨。心悸，喘息，失眠者加炙甘草、桂枝、龙眼肉以温经通阳，养心安神；认知功能障碍伴有老年痴呆者口服益智抗呆胶囊，12粒，一日2次。失语或构音障碍，言语蹇涩的口服中风解语胶囊，12粒，一日2次。可选自制中成药：偏瘫康复胶囊，12粒，一日2次。针灸治疗处方：肩髃曲池合谷外关环跳阳陵泉足三里解溪昆仑随证选穴：上肢可轮取肩髎、阳池、后溪；下肢可轮取风市、阴市、悬钟；病程日久上肢加大椎、肩外俞，下肢配取腰阳关、白环俞。肘部拘挛加曲泽，腕部拘挛加大陵，膝部拘挛加太溪，手指拘挛加八邪，足趾拘挛加八风。凡语言蹇涩加廉泉、通里；肌肤不仁可用皮肤针轻叩患部；口角歪斜取地仓、颊车、合谷、攒竹、颧髎、承浆。要求：初病可单刺患侧，久病则刺灸双侧。初病宜泄，久病宜补。方法：针刺每日一次，每次留针30分钟，3~5次/周。3推拿治疗选穴：肩髃，曲池、合谷、环跳、阳陵泉，太冲手法：迟缓期——滚法、点法、拿法、擦法痉挛期——滚法、按法、揉法、摇法，扳法治则：舒筋活血、滑利关节。上肢部操作1.患者仰卧，医生拿揉患肩、肘、腕关节，同时配合肢体的被动活动，约5分钟。2.按揉肩髃、肩井、曲池、手三里、内关、合谷等穴各1分钟，最后搓、抖、捻、勒五指。背部及下肢部操作患者俯卧位，医生先用滚法在背腰部膀胱经施术，然后按揉下肢部穴位，拿揉下肢部肌肉群；摇髋关节、膝关节、踝关节、最后搓、抖下肢。康复治疗迟缓期：首先指导护理人员对偏瘫患者进行科学的护理，尽可能避免压迫肩关节，预防褥疮，防范不正确的卧姿给患者带来再次伤害，进行床头训练，主要进行关节活动度维持训练，患者一般状态允许时，马上进行床上坐位训练，以尽早离床。康复室训练：直立床站立训练，增强患肢肌力，耐力训练，平衡能力从坐位到跪位到立位，最后进行运动中平衡能力训练。康复训练每天两次，PT、OT各一次，每次45分钟。并发症治疗肩关节半脱位治疗方法（1）纠正不良位置：让病人座位时患肢肘部放置在桌上或轮椅扶手上，经常用健手协助患肢做上举运动。（2）在治疗师指导下，做患肢负重训练或用手掌按摩患侧上肢，并可针灸刺激，达到稳定肩关节肌群。（3）在不引起痉挛原则下，保持肩关节正常范围的肩关节活动。其他物理因子治疗中药离子导入、蜡疗、磁振热、神经功能重建、吞咽治疗仪、减重治疗仪等中药熏洗牛膝（桂枝）独活川芎荆芥红花透骨草防风伸筋草水煎熏洗肿胀肢体，一日一次，每次20分钟。四、疗效评价偏瘫是我科的优势病种，约占全部患者的60%。2011年我科共收治偏瘫患者36例，其中治愈好转32例，占94.44%，未愈2例，占5.56%。其中阴虚风动20例，占55.6%，气虚血瘀例16例，占44.4%。我们采用随即分组方法，各抽取8例治疗，与单一传统疗法治疗比较，发现通过上述综合治疗，使患者平均治疗周期（三个月）缩短7~16天，在改善肢体运动及感觉功能上康复治疗具有明显优势，吞咽障碍上针灸效果显著，提高了患者的生活质量。五、目前存在的难点（一）难点分析1.偏瘫是中风后的主要并发症，致残率可达30%~80%，我们虽然通过上述方法治疗，取得了一定的成果，但还没有得到根本解决。2.偏瘫肢体痉挛还不能完全解决。3.中风后认知功能障碍发生率较高，目前缺乏有效的防治手段。（二）解决措施41.进一步优化诊疗方案在综合治疗方案的基础上，针对不同的中风患者或群体，进一步深化辨证论治。减少偏瘫的致残率，和神经功能缺损程度。2.早期良肢位的摆放、正确的康复模式及针灸拮抗肌可有效改善偏瘫肢体痉挛。3.加大对基础疾病（高血压、心脏病、糖尿病、高粘滞血症等）的院内制剂研发与应用，减少医疗风险和隐患，提高患者体质，缩短治疗周期。4.在认知功能障碍早期阶段，运用中药益智抗呆胶囊干预并进行疗效观察。