中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)

55●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室执笔：张通基金项目：国家“十一•五”科技支撑课题“脑血管病规范化康复方案的研究”（2006BAI01A14）参与单位：1.中国康复研究中心，北京市100068；2.北京协和医院，北京市100730；3.北京天坛医院，北京市100050；4.北京宣武医院，北京市100053；5.解放军总医院，北京市100853；6.北京大学第一附属医院，北京市100034；7.中日友好医院，北京市100029；8.上海交通大学第一人民医院，上海市200080；9.上海中山医院，上海市200032；10.南京医科大学第一附属医院，江苏南京市210029；11.四川华西医科大学附一院，四川成都市610041；12.广州中山大学附一院，广东广州市510080；13.广州中山大学附二院，广东广州市510120；14.广州中山大学附三院，广东广州市510630；15.浙江大学附属一院，浙江杭州市310003；16.浙江省人民医院，浙江杭州市310014；17.哈尔滨医科大学附属二院，黑龙江哈尔滨市150001；18.河北省人民医院，河北石家庄市050051；19.吉林大学第一医院，吉林长春市130021前言脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活[1]。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节[2]。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源[3]。中国现代康复医学起步较晚，始于20世纪80年代初。虽然近几年发展较快，但由于我国经济和社会等方面的原因，跟西方国家相比还有较大差距。近十年来，我国在康复医学学科建设和康复医疗体系建设方面有了较大投入，国家“九•五”、“十•五”科技攻关课题脑卒中康复研究相关课题的完成，为脑卒中康复的普及和推广奠定了基础，大大推进了我国脑卒中康复医学的发展[4-5]。随着现代科学技术和神经科学的发展，国内外脑卒中康复领域专家对脑卒中的康复机制、医学管理和康复理念、康复治疗新技术等方面进行了深入研究，取得不少新成果。同时，越来越多的国内外专家从循证医学的角度来选择针对脑卒中的评价方法和康复手段。苏格兰、美国、英国、日本、澳大利亚等国家相继出版脑卒中康复治疗指南，用于指导本地区的脑卒中康复治疗[6-7]。制订康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，规范脑卒中康复的治疗行为，帮助医疗机构按照循证医学支持的治疗方案进行操作，提高康复疗效，使患者获得最大限度的功能改善和最大限度的自理能力，并且改善患者及其家属的生活质量。临床实践指南能够确定新技术和研究的效果，并合理分配治疗资源。在实践基础上，随着更多数据和评价结果的收集，将会出现新的证据。本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗最新进展的循证医学，推荐临床评价和治疗的共识性意见、证据水平（A、B、C、D）以及推荐级别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）。见表1。1脑卒中康复的管理脑卒中康复的管理涉及多学科、多部门的合作，包括脑卒中的三级康复体系、公众健康教育、脑卒中的二级预防和脑卒中的康复流程[9]。56●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期表1推荐级别和证据水平标准推荐级别Ⅰ级基于A级证据或专家高度一致的共识（如不能做随机对照试验的情况）Ⅱ级基于B级证据或专家共识Ⅲ级基于C级证据或专家共识Ⅳ级基于D级证据或专家共识治疗措施的证据水平A级多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价、多个随机对照试验、一个样本量足够大的随机对照试验（高质量）B级至少一个较高质量随机对照试验、设计良好的队列研究、病例对照研究C级未随机分组但设计良好的对照试验D级无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据水平A级采用金标准和盲法评价的多个或一个样本量足够大的前瞻性队列研究（高质量）B级采用金标准和盲法评价的至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究（较高质量）C级回顾性、非盲法评价的对照研究D级无对照的系列病例分析或专家意见注：该表内容参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）》的相关标准[8]。国家“十•五”科技攻关课题急性脑血管病三级康复网络的研究表明，脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力（activitiesofdailyliving，ADL）、生活质量（qualityoflife，QOL），减少并发症，是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系[5,10]。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗。卒中单元（strokeunit）是脑卒中住院患者的组织化医疗管理模式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗。除脑卒中常规治疗外，能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、ADL训练、认知训练、心理治疗和健康教育等全面的管理和系统的康复。卒中单元模式包括急性期卒中单元（acutestrokeunit）、综合卒中单元、卒中康复单元（rehabilitationstrokeunit）等。系统评价已证实，卒中单元可明显降低脑卒中患者的病死率和致残率[11]。脑卒中康复的根本目的是最大限度地减轻障碍和改善功能，预防并发症，提高ADL，最终使患者回归家庭，融入社会。规范的康复流程和治疗方案对降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生活质量具有十分重要的意义。1.1脑卒中后康复治疗机构1.1.1医院及康复中心多年来，脑卒中治疗产生了多种组织形式，临床干预强度也不尽相同。但是循证医学认为卒中单元是有效的治疗模式。一份汇总24项试验的系统评价报告显示，卒中单元的康复治疗较普通病房的常规康复能明显降低脑卒中的死亡率和致残率[11]。卒中单元提供了组织协调多个脑卒中相关学科参与的评价和医疗服务。组织化的康复机构中，经验丰富的医务人员、更好的服务协作以及更早的介入干预都是脑卒中康复的重要因素。张通等开展的国家“十•五”课题关于急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明，三级康复可以使患者获得更好的运动功能、ADL和生活质量，减少并发症[5]。卒中单元为脑卒中患者提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理治疗和健康教育，既是脑卒中住院患者医疗管理的模式，又是提高康复疗效的系统。卒中单元的特征如下：①卒中单元是脑卒中患者住院期间的一种病房管理系统，是整合医疗（integratedcare）或组织化医疗（organizedcare）的特殊类型，是多元化医疗模式（multidisciplinary57●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期caresystem），所以卒中单元具备一支协调合作的多学科团队，以团队方式开展工作；②所有工作人员均有志于从事脑卒中的康复工作，系统接受专业知识培训，定期召开工作例会及家庭会议，讨论相关处理意见（包括出院计划），以达到畅通交流和沟通的目的；③在整个康复治疗过程中，通过积极鼓励患者本人及其看护者和家属，体现了以人为本的人文关怀，把患者的功能预后以及患者和家属的生活质量作为重要的康复目标。推荐意见：①所有需要康复治疗的脑卒中患者都应进入多学科团队组成的卒中单元（综合卒中单元或卒中康复单元）进行正规治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。②急救中心可以选择建立急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择建立综合卒中单元，基层医院和中小型康复中心选择建立卒中康复单元（Ⅰ级推荐）。1.1.2社区康复机构国家“十•五”课题关于急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明，三级康复可以使患者获得更好的运动功能、ADL和生活质量，减少并发症。即使是在社区康复或家庭康复过程中，患者的运动功能、ADL和生活质量方面仍有显著改善[5]。推荐意见：①脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具有康复疗效（Ⅰ级推荐，A级证据）。②要充分考虑患者和看护者的愿望和要求，在专业机构康复治疗结束之后，与患者居住地的对口康复机构衔接，实现三级康复的系统服务，使患者享有终身康复（Ⅰ级推荐，A级证据）。1.1.3三级康复网目前国内适合推广应用三级康复网。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗。1.2脑卒中康复的流程1.2.1各级康复治疗的组织与管理在发达国家，急性脑血管病的三级康复治疗已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分。规范化的康复治疗对降低急性脑血管病的致残率、提高生活质量具有十分重要的意义。张通等在国家“十•五”重点攻关课题对急性脑血管病三级康复治疗方案的研究中，制定了脑卒中三级康复模型，即综合医院神经内科—康复中心（综合医院康复医学科）—社区康复机构的流程[5]。通过对1078例脑卒中患者的研究发现，持续规范康复能够提高脑卒中患者ADL和对自身生活的满意度，降低并发症的发生率，减少家庭和社会负担，具有良好的经济效益和社会效益。1.2.2脑卒中的三级康复1.2.2.1脑卒中的一级康复——脑卒中的早期康复一级康复是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗。脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行。在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，鼓励患者重新开始自理活动，并给予患者及其家属精神支持。初期评定应包括对患者病情严重程度的评价，对并发症的评价和预防，以及对功能残疾的评价。患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价、并发症评价、意识和认知功能评价、吞咽功能评价、深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）危险性评价和情绪评价等。对并发症的评价和预防包括是否存在吞咽呼吸障碍、营养不良和脱水、皮肤破溃、深静脉血栓、尿便障碍，是否有疼痛、骨质疏松、癫痫发作，以及预防摔倒。功能评价：①功能障碍评价：交流功能，运动功能，认知功能，感觉功能和情绪；②个人能力评价：ADL和工具性日常生活活动能力（instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL）；③环境支持度评价：家庭、看护者和社区的支持度。一级康复多在发病后14天以内开始。此阶段多为卧床期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。如果患者能够痊愈，或者出院后只需康复指导即可在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者出院后得不到康复指导或社区康复训练，建议患者58●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期转移至康复医学科或专门的康复中心继续进行康复。见图1。1.2.2.2脑卒中的二级康复——脑卒中恢复期的康复二级康复一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进行。患者转入康复中心和综合医院的是是否否脑卒中急性期患者经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展48小时以后初期康复评定启动脑卒中二级预防，并预防并发症根据脑卒中的严重程度、功能状态和社会支持度决定康复的性质和程度患者需要康复介入吗？患者ADL、IADL能自理吗？严重脑卒中和（或）完全依赖和功能恢复预后差的患者对患者和家属进行康复教育患者出院，回归家庭或疗养院转至康复中心或综合医院康复医学科患者出院，回归家庭或社区在社区康复机构进行康复训练患者ADL、IADL能自理吗？图1脑卒中一级康复流程图康复医学科后，首先由康复医生采集病史，对患者进行全身查体和功能评价，在运动、感觉、交流、认知、ADL及社会支持