医院质量管理手册

医院质量管理手册1.前言1.1普陀市慈航民生医院简介(略)1.2质量手册编制说明本质量手册描述了本院质量管理体系的质量方针、质量目标、组织结构与职责以及ISO9001：2000中本系统适用条款的规定。本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者的要求的医疗服务，对内作为本院质量管理体系的最高文件，通过本体系的有效应用，包括体系持续改进过程的实施和保证符合顾客与适用的法规要求，实现患者满意。本手册将按有关文件控制规定进行发放、使用、变更的控制。1.3与其他管理体系的相容性鉴于本院已经建成使用计算机信息管理系统，因此在建立本质量管理体系时，尽量考虑了与计算机系统结合，部份工作完成方式、信息的传递方式、记录的形式等将以计算机媒介形式体现。正常运行中这种融合的程度将逐步加大。1.4引用标准的说明本手册依据ISO9001：2000标准要求建立，同时考虑到本院的实际情况，对于标准中不适用于本系统的部份予以剪裁。本手册在格式上采用与ISO9001：2000版标准条款对照的格式。2．本院医疗系统结构与职责2.1本院系统结构2.1.1本院质量管理体系组织结构描述如下：在院长的领导下，医疗系统为医院组织结构的主系统，医疗系统的最高负责人为院长。院长主要职责与权限见本手册2.2职责描述。护理系统为医疗系统的子系统，系统描述见2.2.7。2.1.2系统机构设置略。2．2主要职责与权限略。3．术语和定义本质量管理体系采用ISO9000：2000标准中给出的术语。在本质量管理体系中，由于考虑到医疗服务的特殊性，对有关术语作如下说明。3．1产品在本体系中产品指向患者提供的医疗服务及其相关服务。3．2顾客在本体系中顾客即患者（包括门诊患者、急诊患者和住院患者、正常分娩产妇、计划生育手术受术者、健康检查或咨询者等）。3．3过程在本体系中过程指医疗服务及相关支持性服务各个环节的活动。4．质量管理体系4.1总要求本院按ISO9001：2000标准的要求，同时考虑医院医疗服务行业特点和要求建立质量管理体系，形成文件，加以实施和保持，并予以持续改进。适用于深圳市松岗人民医院医疗服务的管理。为了实施质量管理体系，确保在满足国家对医疗服务有关要求的前提下为患者提供安全、高效、舒适、文明、满意的医疗服务，本院按ISO9001：2000标准的要求进行了以下过程管理：a)对本院质量管理体系所需的过程包括医疗服务的管理活动、资源提供、医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程以及影响服务的外包过程。其中，对医疗服务不适应的标准要求进行删减并说明。b)本院在建立书面的质量体系文件时，明确规定医疗服务的各项过程及影响服务的内部管理过程的顺序和相互作用。c)在识别本院质量管理体系所需的过程时，同时识别和策划确保这些过程有效运作和控制所需要的准则和方法,制定程序文件和作业指导书或直接引用适合要求的法律、法规文件。d)通过合理的资源评估和分配确保可获得必要的资源并用考核、记录、统计医疗服务过程的信息等手段获得本院质量体系的必要信息，以支持这些过程的有效运作和对这些过程实施监控。e)应用质量体系中制定的过程控制的准则和方法测量和监视本院的医疗服务过程并利用测量和监视的结果分析这些过程。f)在质量体系运行过程中实施必要的措施，以实现这些过程所策划的结果和持续改进。g)本院医疗服务中涉及有清洗、基建绿化及饭堂管理分包，其管理和控制由医院总务科负责。上述分包过程的分包方最终由院长批准。对上述过程的管理和控制要求在本手册各相关章节中描述。4.2文件的总要求4.2.1总则本院医疗服务质量管理体系文件包括：a)本院质量方针和质量目标；b)质量手册；c)本标准所要求的程序文件；d)本院为确保医疗服务的过程有效运行和得到控制所要求的文件；e)本标准所要求的质量记录。4.2.1.1本质量管理体系文件的详略程度是根据以下因素确定：a)本院的规模和工作特点：本院为二级甲等医院规模，工作特点为以常见病和多发病为主，结合开展技术范围存在的而在我院目前暂缺的部分医疗技术；b)本院的医疗服务过程包含诊断、治疗、护理等方面的工作，以及相关的支持性服务，医疗服务过程的相互作用相对独立；c)人员所受的教育和能力达到或超过国家卫生主管机构对医院的要求。本院与医疗服务质量有关的人员，其职责范围内的工作严格按照质量体系文件的规定执行，以满足ISO9001：2000标准的要求。4.2.2质量手册本院就为患者提供的医疗服务编制和保持本质量手册，包括质量体系的范围，引用形成文件的程序，体系所包括的过程顺序和相互作用的表述。本质量手册是医院全部文件的一部分，为受控文件，在质量管理体系建立和实施过程中按受控文件的要求予以控制。4.2.3文件控制本院医疗服务按ISO9001：2000标准建立文件化的质量管理体系，并对其实施文件控制。4.2.3.1本院建立的文件化质量体系覆盖范围包括门诊部及住院部医疗服务及支持性服务。4.2.3.2本院医疗服务质量体系文件包括:a)质量手册；b)程序文件；c)作业指导书；d)医院其它管理文件e)记录表格；f)外来文件；g)公开文件等。4.2.3.3对以上文件和资料，本院院长办公室负责组织按标准的要求进行严格控制和管理，以满足规定的要求。4.2.3.4对质量体系文件的说明a)质量管理手册本院质量手册由前言、简介、质量方针、质量目标、组织机构和职责、质量体系要素的描述等部分组成，规定了院的质量方针、质量目标，明确了医院的系统机构设置、科室的职责、权限和相互关系，以及内部沟通方式和服务过程控制，具体说明了本院如何按照ISO9001：2000标准的要求建立和实施质量体系，并突出了医疗服务的特点。b)程序文件本院结合实际工作需要以及ISO9001：2000标准的要求，就质量管理体系某项要求，通过程序文件对完成活动的方法和步骤作出规定。c)作业指导书在对本院医疗服务过程识别的基础上，结合管理要求制定了所需要的作业指导书，对程序文件构成有力支持。d)本院其它的管理文件本院以公文制度形式下发的与质量管理有关的其它文件。e)质量记录本院记录包括来自卫生系统内统一使用的业务记录和本院根据体系运行需要设计制作的记录。f)外来文件包括来自上级及其它相关机构文件以及适用的法律、法规等。g)公开文件包括通过电子屏幕、宣传资料等途径向患者发布的文件，以方便患者及时、充分了解医疗服务的法律、法规要求及本院的质量方针和工作流程。4.2.3.5文件和资料的控制本院制定《质量管理体系文件控制程序》及《外来文件控制程序》，以达到ISO9001：2000规定的文件控制要求，如授权、审核、批准，更新、再批准，修订状态，以及文件的发放、标识、保留、作废等，以确保文件是适宜的。若属档案及文件发行，则按有关档案管理规定及公文处理办法予以控制。4.2.4质量记录的控制本院建立《质量记录控制程序》对质量管理体系所要求的记录予以控制并保持，以提供符合要求和质量管理体系有效运行的证据。形成文件的程序对质量记录的控制包括标识、贮存、检索、保护、保存期限和处置的管理要求。4.2.4.1质量记录的控制要求办公室负责根据质量记录的性质，明确规定质量记录的类别,并按质量记录的类别规定其识别、贮存、检索、保护、保存期限和处置的规定；各科室在工作过程中产生的所有质量记录应清晰并严格按规定的要求进行定期收集和保存质量记录，以及按程序文件的规定移交、处置或销毁。4.2.5支持性文件4.2.5.1《质量体系文件控制程序》4.2.5.2《外来文件控制程序》4.2.5.3《质量记录控制程序》5．管理职责5.1管理承诺本院院长通过以下活动对院建立和改进质量管理体系的承诺提供证据：a)向本院各科室的人员传达满足患者和法律、法规要求的重要性；b)制定并贯彻实施质量方针和质量目标；c)确保可获得必要的资源；d)定期进行管理评审。5.2以患者为中心本院的管理思想是根据医疗服务的特点，在满足法律法规和有关规定的前提下，以实现达到患者满意为目标，确保患者的需求和期望得到确定、转化为要求并予以满足。5.3质量方针本院遵循“以患者为中心，救死扶伤”的宗旨，结合持续改进医疗服务的管理思想，制定如下质量方针（五大定位）：思想定位：病人为中心，质量为核心；观念定位：今天的质量，明天的市场；目标定位：努力使“普慈”成为普陀民众的健康乐园。载体定位：队伍高素质，医疗高质量；手段定位：强化管理，标准治院。a)为贯彻实施上述质量方针，本院始终遵循“一切以患者为中心，救死扶伤”的工作宗旨；b)按ISO9001：2000标准建立本院医疗服务质量体系，以满足患者及法律法规要求，并实现持续改进质量体系的有效性；c)本院确定各科室的质量目标，并在每年度的管理评审中提出改进或制定评审质量目标的框架；d)通过宣传讨论、沟通理解等方式反馈本院质量方针和质量管理目标的执行信息；e)在管理评审中对质量方针的持续适宜性进行评审。5.4策划5.4.1质量目标本院为确保所建立的质量体系的要求能得到贯彻和落实，在院的相关职能和各层次上都建立了质量目标，重点是提高医疗服务质量和提高服务意识。质量目标均是可测量的，并与质量方针(包括对持续改进的承诺)保持一致。本院的质量目标包括满足医疗服务要求的内容。质量目标是：项目全院1.平均住院日不超过15天2.急诊危重病人抢救成功率≥85％3.活产新生儿死亡率＜0.5％4.甲级病案率≥90％5.无菌手术切口感染率＜0.5％6.入出院诊断符合率＞957.医疗事故发生率为08.医院感染率＜8％9.特级、一级护理合格率≥85％10.病人对护理服务的投诉≤6次/年11.急救物品完好率100%12.护理无菌物品合格率100%13．满足病人的诊疗需求，满意度达95%（B）本院各科室按医院下达的任务指标制定科室目标并负责实施。（C）每年管理评审时对各级质量目标进行评审，必要时提出改进要求。5.4.2质量管理体系策划5.4.2.1质量管理体系策划的目的本院对实现质量目标所需的资源加以识别和策划，并形成必要的文件，以达到：紧密结合本院医疗服务的特点，对ISO9001：2000标准中各项要求进行分析，对服务体系进行策划，控制过程加以改进，有效利用现有资源并优化配置，在质量管理体系中引入持续改进的机制，并在质量体系的更改策划和实施时，保持质量管理体系的完整性。5.4.2.2质量管理体系策划的范围包括对质量管理体系进行总体策划、过程策划及持续改进策划。5.4.2.3本院通过贯彻ISO9001:2000标准并考虑法律、法规和上级机关对医疗服务的要求对院质量体系进行总体策划及过程策划，形成本质量手册以及相关的程序和作业指导书，明确本院的质量管理体系要求。上述策划的输出形成质量管理体系的有关文件。策划的更改在受控状态下进行，并且在更改期间仍保持质量管理体系的完整性。5.4.3支持文件质量方针和质量目标质量体系文件5.5职责、权限和沟通5.5.1职责和权限本院明确规定内设机构的职能及其相互关系(包括职责和权限)，并予以规定和沟通，以促进有效的质量管理。5.5.2管理者代表院长在管理人员中指定一名成员为管理者代表，无论其在其他方面的职责如何，还具有以下方面的职责和权限：a)确保质量管理体系的过程得到建立和保持；b)向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求；c)在整个院内促进患者要求意识的形成；d)就质量管理体系有关事宜与外部进行联络。5.5.3内部沟通本院制订与患者及医护人员内部、外部沟通的作业指导书，以确保在不同的层次和职能之间，就质量管理体系的过程及其有效性进行沟通。5.5.8支持性文件略。5.6管理评审5.6.1总则本院院长负责按计划的时间间隔组织评审质量管理体系，以确保其持续的适宜性、充分性和有效性。评审本院的质量管理体系变更的需要，包括质量方针和质量目标，详见《管理评审程序》。5.6.1.1管理评审每年定期(通常每年一次，每两次的时间间隔不超过12个月)举行，由院长负责，管理者代表组织科主任、护士长以上人员参加。5.6.1.2在质量体系运行过程中如发生重大不符合事项或体系发生重大变化以及其他情况时,可适当增加评审的