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（二十三）传导通路1．感觉传导通路（一）本体感觉传导通路所谓本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置），又称深感觉，包括位置觉、运动觉和震动觉；该传导路还传导皮肤的精细触觉（如辨别两点距离和物体的纹理粗细等）。躯干和四肢的本体感觉传导通路有两条，一条是传至大脑皮质，产生意识性感觉；另一条是传至小脑，不产生意识性感觉。(非意识性本体感觉)1．躯干和四肢意识性本体感觉和精细触觉传导通路：由3级神经元组成。第1级神经元为脊神经节细胞，其周围突分布于肌、腱、关节等处的本体觉感受器和皮肤的精细触觉感受器，中枢突经脊神经后根的内侧部进入脊髓后索，分为长的升支和短的降支。其中，来自第5胸节以下的升支行于后索的内侧部，形成薄束；来自第4胸节以上的升支行于后索的外侧部，形成楔束。两束上行，分别止于延髓的薄束核和楔束核。第2级神经元的胞体在薄、楔束核内，由此二核发出的纤维向前绕过中央灰质的腹侧，在中线上与对侧的交叉，称内侧丘系交叉，交叉后的纤维在锥体束的背方呈前后方向排列，行于延髓中线两侧，再转折向上，称内侧丘系（中国医大）。内侧丘系在脑桥呈横位居被盖的前缘，在中脑被盖则居红核的外侧，最后止于背侧丘脑的腹后外侧核。第3级神经元的胞体在腹后外侧核，发出纤维经内囊后肢主要投射至中央后回的中、上部和中央旁小叶后部，部分纤维投射至中央前回。问：三叉丘系、脊髓丘系；内侧丘系、外侧丘系？（复旦2003）内侧丘系：由薄束核和楔束核发出的传导深部感觉和精细触觉的2级传入纤维，呈弓形走向中央管的腹侧，称为内弓状纤维。而后在锥体交叉的上方，在中线上左、右交叉，称为内侧丘系交叉，交叉后的纤维在中线两侧折向上行，形成内侧丘系,终止于丘脑腹后外侧核。脊髓丘系：脊髓丘脑束传导对侧躯干及上、下肢的痛、温、触觉，此束进入脑干后，与一些从脊髓投向上丘的纤维（功能与脊髓丘脑束相同）合在一起，称为脊髓丘系，终止于丘脑腹后外侧核。外侧丘系：起于对侧耳蜗神经核和双侧上橄榄核的纤维上行组成外侧丘系，行于脑桥和中脑被盖的外侧边缘部分。部分纤维终止于下丘，部分纤维经下丘臂终止于间脑的内侧膝状体。三叉丘系：头面部的痛温觉和触压觉传导通路此通路若在内侧丘系交叉的下方或上方的不同部位损伤时，则患者在闭眼时不能确定损伤同侧（交叉下方损伤）和损伤对侧（交叉上方损伤）关节的位置和运动方向以及两点间距离。（同一条传导通路，但不同部位的损伤则临床表现不同）2．躯干和四肢非意识性本体感觉传导通路：非意识性本体感觉传导通路实际上是反射通路的上行部分，为传入至小脑的本体感觉，由2级神经元组成。第1级神经元为脊神经节细胞，其周围突分布于肌、腱、关节的本体感受器，中枢突经脊神经后根的内侧部进入脊髓，终止于C8～L2节段胸核和腰骶膨大第V～Ⅶ层外侧部。由胸核发出的2级纤维在同侧侧索组成脊髓小脑后束，向上经小脑下脚进入旧小脑皮质；由腰骶膨大第V～Ⅶ层外侧部发出的第2级纤维组成对侧和同侧的脊髓小脑前束，经小脑上脚止于旧小脑皮质。以上第2级神经元传导躯干（除颈部外）和下肢的本体感觉。传导上肢和颈部的本体感觉的第2级神经元胞体在颈膨大部第Ⅵ、Ⅶ层和延髓的楔束副核，这两处神经元发出的第2级纤维也经小脑下脚进入小脑皮质。（二）痛温觉和粗触觉压觉传导通路该通路又称浅感觉传导通路，由3级神经元组成。1．躯干和四肢痛温觉和粗触觉压觉传导通路第1级神经元为脊神经节细胞，其周围突分布于躯干和四肢皮肤内的感受器；中枢突经后根进入脊髓。其中，传导痛温觉的纤维（细纤维）在后根的外侧部入脊髓经背外侧束再终止于第2级神经元；传导粗触觉压觉的纤维（粗纤维）经后根内侧部进入脊髓后索，再终止于第2级神经元。第2级神经元胞体主要位于第Ⅰ、IV到Ⅶ层，它们发出纤维上升1～2个节段经白质前连合到对侧的外侧索和前索内上行，组成脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束（侧束传导痛温觉，前束传导粗触觉压觉）。脊髓丘脑束上行，经延髓下橄榄核的背外侧，脑桥和中脑内侧丘系的外侧，终止于背侧丘脑的腹后外侧核。第3级神经元的胞体在背侧丘脑的腹后外侧核，它们发出纤维称丘脑中央辐射，经内囊后肢投射到中央后回中、上部和中央旁小叶后部。问：针刺中指后痛觉传导通路？（复旦2007）答：针刺中指（皮肤内的感受器）→正中神经→臂丛（内侧束外侧束）→脊髓后根的外侧部→背外侧束→脊髓的第Ⅰ、IV到Ⅶ层→发出纤维上升1～2个节段经白质前连合到对侧的外侧索→脊髓丘脑侧束→背侧丘脑的腹后外侧核→丘脑中央辐射→内囊后肢→中央后回中、上部和中央旁小叶后部在脊髓内，脊髓丘脑束纤维的排列有一定的顺序：自外向内、由浅入深，依次排列着来自骶、腰、胸、颈部的纤维。因此，当脊髓内肿瘤压迫一侧脊髓丘脑束时，痛温觉障碍首先出现在身体对侧上半部（压迫来自颈、胸部的纤维）逐渐波及下半部（压迫来自腰骶部的纤维）。若受到脊髓外肿瘤压迫，则发生感觉障碍的顺序相反。2．头面部的痛温觉和触压觉传导通路第1级神经元为三叉神经节细胞，其周围突经三叉神经分支分布于头面部皮肤及口鼻粘膜的相关感受器；中枢突经三叉神经根入脑桥，传导痛温觉的纤维再下降为三叉神经脊束，止于三叉神经脊束核；传导触压觉的纤维终止于三叉神经脑桥核。第2级神经元的胞体在三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核内，它们发出纤维交叉到对侧，组成三叉丘系，止于背侧丘脑的腹后内侧核。第3级神经元的胞体在背侧丘脑的腹后内侧核，发出纤维经内囊后肢，投射到中央后回下部。在此通路中，若三叉丘系以上受损，则导致对侧头面部痛温觉和触压觉障碍；若三叉丘系以下受损，则同侧头面部痛温觉和触压觉发生障碍。问：试述四肢的痛温觉传导通路；当脊髓一侧损伤时对痛温觉和本体感觉影响有何不同，为什么？（中大02）痛温觉：对侧障碍（脊髓第Ⅰ、IV到Ⅶ层发出纤维上升1～2个节段经白质前连合到对侧的外侧索和前索内上行，组成脊髓丘脑束）；本体感觉：同侧障碍。（延髓的薄束核和楔束核发出纤维才交叉上行组成内侧丘系）（三）视觉传导通路和瞳孔对光反射通路1．视觉传导通路眼球视网膜神经部最外层的视锥细胞和视杆细胞为光感受器细胞，中层的双极细胞为第1级神经元，最内层的节细胞为第2级神经元，其轴突在视神经盘处集合成视神经。视神经经视神经管入颅腔，形成视交叉后，延为视束。在视交叉中，来自两眼视网膜鼻侧半的纤维交叉，交叉后加入对侧视束；来自视网膜颞侧半的纤维不交叉，进入同侧视束。因此，左侧视束内含有来自两眼视网膜左侧半的纤维，右侧视束内含有来自两眼视网膜右侧半的纤维。视束绕过大脑脚向后，主要终止于外侧膝状体。第3级神经元胞体在外侧膝状体内，由外侧膝状体核发出纤维组成视辐射opticradiation经内囊后肢投射到端脑距状沟两侧的视区（纹区），产生视觉。视束中尚有少数纤维经上丘臂终止于上丘和顶盖前区。上丘发出的纤维组成顶盖脊髓束，下行至脊髓，完成视觉反射。顶盖前区是瞳孔对光反射通路的一部分。视野是指眼球固定向前平视时所能看到的空间范围。由于眼球屈光装置对光线的折射作用，鼻侧半视野的物象投射到颞侧半视网膜，颞侧半视野的物象投射到鼻侧半视网膜，上半视野的物象投射到下半视网膜，下半视野的物象投射到上半视网膜。当视觉传导通路的不同部位受损时，可引起不同的视野缺损；①一侧视神经损伤可致该侧眼视野全盲；②视交叉中交叉纤维损伤可致双眼视野颞侧半偏盲；③一侧视交叉外侧部的不交叉纤维损伤，则患侧视野的鼻侧半偏盲；④一侧视束及以后的部位（视辐射、视区皮质）受损，可致双眼病灶对侧视野同向性偏盲（如右侧受损则右眼视野鼻侧半和左眼视野颞侧半偏盲）。问：试述瞳孔对光反射途径，何为直接、间接对光反射？（中大1999）2．瞳孔对光反射通路光照一侧瞳孔，引起两眼瞳孔缩小的反应称为瞳孔对光反射。光照一侧的反应称直接对光反射，未照射侧的反应称间接对光反射。瞳孔对光反射的通路如下；视网膜→视神经→视交叉→两侧视束→上丘臂→顶盖前区→两侧动眼神经副核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌收缩→两侧瞳孔缩小。瞳孔对光反射在临床上有重要意义，反射消失，可能预示病危。但视神经或动眼神经受损，也能引起瞳孔对光反射的变化。例如，一侧视神经受损时，信息传入中断，光照患侧瞳孔，两侧瞳孔均不反应；但光照健侧瞳孔，则两眼对光反射均存在（此即患侧直接对光反射消失，间接对光反射存在）。又如，一侧动眼神经受损时，由于信息传出中断，无论光照哪一侧瞳孔，患侧对光反射都消失（患侧直接及间接对光反射消失），但健侧直接和间接对光反射存在。（四）听觉传导通路听觉传导的第1级神经元为蜗螺旋神经节内的双极细胞，其周围突分布于内耳的螺旋器（Corti器）；中枢突组成蜗神经，与前庭神经一道在延髓和脑桥交界处入脑，止于蜗神经腹侧核和背侧核。第2级神经元胞体在蜗神经腹侧核和背侧核，发出纤维大部分在脑桥内形成斜方体并交叉至对侧，至上橄榄核外侧折向上行，称外侧丘系。外侧丘系的纤维经中脑被盖的背外侧部大多数止于下丘。第3级神经元胞体在下丘，其纤维经下丘臂止于内侧膝状体。第4级神经元胞体在内侧膝状体，发出纤维组成听辐射acousticradiation，经内囊后肢，止于大脑皮质的听区额横回。少数蜗神经腹侧核和背侧核的纤维不交叉，进入同侧外侧丘系；也有少数外侧丘系的纤维直接止于内侧膝状体；还有一些蜗神经核发出的纤维在上橄榄核换元，然后加入同侧的外侧丘系。因此，听觉冲动是双侧传导的。若一侧通路在外侧丘系以上受损，不会产生明显症状，但若损伤了蜗神经、内耳或中耳，则将导致听觉障碍。听觉的反射中枢在下丘。下丘神经元发出纤维到上丘，再由上丘神经元发出纤维，经顶盖脊髓束下行至脊髓的前角细胞，完成听觉反射。此外，大脑皮质听区还可发出下行纤维，经听觉通路上的各级神经元中继，影响内耳螺旋器的感受功能，形成听觉通路上的抑制性反馈调节。（五）平衡觉传导通路传导平衡觉的第1级神经元是前庭神经节内的双极细胞，其周围突分布于内耳半规管的壶腹嵴及前庭内的球囊斑和椭圆囊斑；中枢突组成前庭神经，与蜗神经一道经延髓和脑桥交界处入脑，止于前庭神经核群（第2级神经元）。由前庭神经核群发出纤维至中线两侧组成内侧纵束，其中，上升的纤维止于动眼、滑车和展神经核，完成眼肌前庭反射（如眼球震颤）；下降的纤维至副神经脊髓核和上段颈髓前角细胞，完成转眼、转头的协调运动。此外，由前庭神经外侧核发出纤维组成前庭脊髓束，完成躯干、四肢的姿势反射（伸肌兴奋、屈肌抑制）。前庭神经核群还发出纤维与部分前庭神经直接来的纤维，共同经小脑下脚（绳状体）进入小脑，参与平衡调节。前庭神经核群还发出纤维与脑干网状结构、迷走神经背核及疑核联系，故当平衡觉传导通路或前庭器受刺激时，可引起眩晕、呕吐、恶心等症状。由前庭神经核群发出的第2级纤维向大脑皮质的投射路径尚不清，可能是在背侧丘脑的腹后核换元，再投射到颞上回前方的大脑皮质。（大）内脏感觉传导通路1．一般内脏感觉传导通路一般内脏感觉是指嗅觉和味觉以外的全部心、血管、腺体和内脏的感觉，其传入路径复杂，至今尚不完全清楚。2．特殊内脏感觉传导通路指传导嗅觉和味觉的通路2．运动传导通路运动传导通路是指从大脑皮质至躯体运动效应器的神经联系，由上运动神经元和下运动神经元两级神经元组成。上运动神经元uppermotorneurons为自大脑皮质至脑神经运动核和脊髓前角的传出神经元。下运动神经元lowermotorneurons为脑神经运动核和脊髓前角的神经细胞，它们的胞体和轴突构成传导运动冲动的最后公路finalcommonpathway。躯体运动传导通路主要为锥体系和锥体外系。内脏运动的传导通路见内脏神经系统。（一）锥体系锥体系pyramidalsystem的上运动神经元由位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞（Betz细胞）和其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞组成。上述神经元的轴突共同组成锥体束pyramidaltract，其中，下行至脊髓的纤维束称皮质脊髓束；止于脑干脑神经运动核的纤维束称皮质核束。1．皮质脊髓束corticospinaltract由中央前回上、中部和中央旁小叶前半部