核安全文化讲座

中广核工程有限公司郝明轩1安全文化讲座22安全文化讲座一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡三、经验篇：工程案例让我们学到什么？二、认识篇：正确认知核安全文化四、展望篇：面临的形势和我们的要求3一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡“核能”并不可怕，但使用不当却存在巨大的危险。自人类使用核能以来，全世界发生的核事故不断地在提醒人们，“核安全”始终是核能利用的生命线。我们回顾这些事故，是为了总结经验教训，更好地利用核能。4事故事件偏离特大事故（切尔诺贝利）重大事故具有场外危险的事故（三哩岛）无明显场外危险的事故（JCO）严重事件事件异常低于本表级别安全上无重要意义国际核事件分级表55三哩岛核泄漏事故，通常简称“三哩岛事件”，是1979年3月28日发生在美国宾夕法尼亚州萨斯奎哈纳河三哩岛（Three-MilesIsland）核电站的一次严重放射性物质泄漏事故。后果：1.泄漏事故造成核电站二号堆严重损毁，直接经济损失达10亿美元之巨；2.三哩岛核泄漏事故是核能史上第一起堆芯熔化事故，自发生至今一直是反核人士反对核能应用的有力证据1979年3月28日三哩岛核电站事故6切尔诺贝利核电厂事故是一起核泄漏事故，于1986年4月26日凌晨1点23分在乌克兰基辅州普里皮亚特发生，是历史上最严重的核能发电厂意外事故。1986年4月26日切尔诺贝利核事故771999年9月30日，日本东海村JCO公司的一座铀转换厂发生了核临界事故。事故发生后，日本政府立即启动了全国应急响应系统，并成立了应急领导小组和专家评价组。该事故引起国际有关组织的关注，国际原子能机构立即派遣了几位专家到事故现场进行了调查，事故主要原因是人为错误以及严重违背核安全原则。根据事故后果，将这次事故定级为4级，即事故后果仅限于厂区内。1999年日本东海村核事故882004年8月9日，日本关西电力公司的美滨町核电站3号机组涡轮室发生蒸气泄漏。日本经济产业省核安全保安院有关人士说，当天15点30分左右，关西电力公司位于福井县美滨町的核电站3号反应堆发生涡轮机房内蒸气泄漏事故，造成4人死亡，7人受伤。2004年日本核电站蒸气泄露事故992005年英国塞拉菲尔德核电站核泄漏事故英格兰北部爱尔兰海的英国塞拉菲尔德热氧再处理加工厂的管理人员2005年4月19日从遥控摄像头上发现，在加工厂内一处人不能进入的危险区域内，含有铀和钚的高辐射性核废料已经外泄，整整“流了一地”。高辐射性核废料泄漏9个月之久达8万多升，酿成英国近13年来最严重的核事故。各方反应：1.当即关闭工厂追查责任人；2.5月28日，英国核能集团宣布是一系列人为疏忽导致了泄露事故的发生，即工程师没有更换不合格的管道，其他人员也没能及时发现泄露迹象。3.4名检查员抵达塞拉菲尔德热氧再处理加工厂，调查为什么工程师没有及时更换破裂的管道，其他人员为什么没能及时发现泄露。10101966年1月17日帕利马雷斯氢弹事故1966年1月15日上午10时22分，两架美国战略空军司令部的飞机——一架B—52轰炸机和一架KC—135空中加油机，在西班牙沿海的比利亚里科斯村和帕洛玛雷斯村的上空进行空中加油训练，在两机联接时，突然在31000英尺的高空相撞。11111968年1月21日图勒核事故一架美国B-52轰炸机机舱起火，机组人员被迫选择放弃轰炸机。轰炸机坠毁在格陵兰图勒空军基地附近的海冰上，，造成飞机装载的核弹破裂，导致大范围的放射性污染。1212安全文化讲座一、教训篇：以史为鉴，可以知兴亡三、经验篇：工程案例让我们学到什么？二、认识篇：正确认知核安全文化四、展望篇：面临的形势和我们的要求1313二、认识篇：正确认知核安全文化1.什么是核安全文化2.工业安全和核安全的区别3.安全文化是一种正确的思维习惯4.安全文化提倡什么5.如何做好工程阶段的核安全管理14核安全文化——核安全文化是存在于组织和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂的安全问题由于它的重要性必须保证得到应有的重视。——INSAG-4《核安全文化》1.什么是核安全文化15决策层的承诺管理层的承诺个人的承诺安全文化质疑的工作态度严谨的工作方法沟通交流的工作习惯职责界定安全实践的界定与控制资格与培训奖励与惩罚监查、评估与比较安全政策声明管理机构资源自我约束机制1.什么是核安全文化16我了解这项工作任务吗？我的责任是什么？我的工作和安全的关系如何？我具备完成任务的必要技能吗？与我相关的其他人的责任是什么？有什么异常情况？我是否需要帮助？什么地方可能会出错？出现失误会造成什么后果？应该怎样防止失误？万一出现故障，我该怎么办？质疑的探索的工作态度1.什么是核安全文化17从他人处获取信息向他人传达信息无论是正常状态或异常情况皆汇报工作结果，并做书面记录正确填写工作日志和工作单提出新的安全建议互相交流的工作习惯1.什么是核安全文化18弄懂工作程序按程序办事对意外情况保持警惕出现问题停下来思考必要时，请求帮助追求纪律性、时间性和条理性谨慎小心工作切忌贪图省事走捷径严谨的工作方法1.什么是核安全文化19核安全文化培育三阶段把核安全视为外部要求，组织领导要我遵守安全法规，把安全单纯看成技术问题。(不自觉状态)(人治阶段)把核安全视为义不容辞的责任,我要遵守,注意风险防范,安全绩效持续改进(自觉状态)(无为而治阶段)(半自觉状态)(法治阶段)不断升华把良好的安全绩效视为组织的共同目标,我应遵守安全法规，但忽视行为科学分析。领导带头、常抓不懈191、什么是核安全文化20202.工业安全和核安全的区别核事故一旦发生，其影响范围之宽和持续时间之长，以及造成的人财损失之大，远非其他事故所能比拟。常规的工业安全事故，包括辐射防护事故，影响的范围通常是几人，几十人之内，带来的经济损失很少超过上亿元，在持续时间方面，包括善后处理在内，也不会超过几个月的范围。而核事故影响的地域范围以几公里、几十公里计，涉及上万人，甚至会跨越国界，造成国际影响，造成的经济损失数以亿计，直到上百亿，上千亿。持续的时间也相当久远，遗患长达几十、上百年。正是由于核事故潜在的风险非同小可，决定了世界各国的民用核设施，无一例外地把保证核安全放在高于一切的位置。2121其他安全问题与核电厂内核安全问题密切相关，不容忽视。–其他的安全事故可以诱发核事故–一般工业事故，常常是核事故的后果，或者伴随事故核危险看不见，摸不着，很难用显而易见的指标予以衡量，而其他安全，如工业安全、辐射防护，结果比较直观，标志了一个电厂的安全意识所能达到的水平，因而被借用来反映核电厂的核安全水准。世界各国的已有实践表明，只有在所有安全方面都具有较高素养的电站，才可能有良好的核安全素养，才可能有核安全的可靠保障。2.工业安全和核安全的区别22--留有余量--坚守规则--确保纵深设防有效--重大活动要有验证--技术路线要经得起推敲--一有疑问，立即停工--理解所发生的变化--问题不过夜--找到并解决问题背后的原因--尽可能简单3.安全文化是一种正确的思维习惯23233.安全文化是一种正确的思维习惯正确的思维习惯之一：有罪推定还是无罪推定？“除非证明是安全的，否则我们就认为是有问题的。”“一切皆有可能”24243.安全文化是一种正确的思维习惯正确的思维习惯之二：过程保证结果“好的过程控制一定会导致好的结果”25253.安全文化是一种正确的思维习惯正确的思维习惯之三：细节决定成败“重要的是做好眼前的每一件小事“26263.安全文化是一种正确的思维习惯正确的思维习惯之四：警惕“无知者最无畏”。看不懂的可千万别摸！27273.安全文化是一种正确的思维习惯正确的思维习惯之五：学会唯物辩证地看待问题。•辩证法讲的是审时度势，“这样说有理，那样说也有理”，不过是诡辩术。一段时间里总有一个主要矛盾，抓住主要矛盾才符合辩证法。安全并不是不要业绩，我们讲安全与业绩是辩证的，而当前的主要矛盾是，安全方面我们需要着力加强。•有些人说，这样一来是不是不要业绩了？这种把业绩与安全对立起来的言论是不妥当的，说重一点就是以生产压安全。28283.安全文化是一种正确的思维习惯问题之五：要学会唯物辩证地看待问题，正确对待成绩与错误。29293.安全文化是一种正确的思维习惯安全，关键是认识问题，主要是管理问题。安全与质量：是政治与品质问题安全与质量问题不容丝毫懈怠，它不仅是经济问题，也是政治问题，社会稳定问题。安全与质量上出问题，说到底是人的品质问题。30303.安全文化是一种正确的思维习惯治wei病的思想！扁鹊三兄弟的典故•正确的思维习惯之六：预防为主31313.安全文化是一种正确的思维习惯正确的思维习惯之七：不要迷信专家！32323.安全文化是一种正确的思维习惯33333.安全文化是一种正确的思维习惯正确的思维习惯之八：没有最好，只有更好。“追求卓越是我们的工作目标”34343.安全文化是一种正确的思维习惯•推广安全文化的出发点在于改变人、培养人、塑造人•制度不是万能的，关键在于全体员工的自觉投入•文化水平不是罚出来的，但奖惩不明不利于加强人员的责任心•要把事件作为重要的学习机会，抓好经验反馈，吃一堑长一智，出了问题不可无所谓，但也不必有负罪感。35353.安全文化是一种正确的思维习惯•行为准则：工作作风问题–是着眼长治久安，还是着眼眼前困难？–是重在抓安全基础工作，还是抓表面业绩？–是辩证思考，还是形而上学？–靠个人英雄主义，还是靠团队精神？–是追求卓越，还是但求过关？–查找原因，是反省自身，还是推向客观？–落实整改，是领导带头，还是层层下放？36364.安全文化提倡什么四个凡事•凡事有章可循•凡事有人负责•凡事有人监督•凡事有据可查37374.安全文化提倡什么第一次就把正确的事情做正确！38怎样才能保证一次把事情做对？严格地按照程序办事是实现“零缺陷”的必备手段4.安全文化提倡什么39怎样才能保证程序有效地执行？程序的有效性和可操作性是基础4.安全文化提倡什么40404.安全文化提倡什么伙计，这几天你干活了嘛？！责任心每个人都可以贡献★做好本职工作★勇于发现和提出问题41414.安全文化提倡什么•团队合作•鼓励员工之间的团队合作。•受培训员工以团队方式工作。通过让员工对群体行为和团队所经历的发展阶段有一些基本理解，提高团队合作的质量。•卓越的团队合作对组织的所有方面均是有益的，尤其是对安全有益，它通常取决于团队之间或个人之间的有效关系。当由多个团队来完成某些特定任务时，重要的是要确保责任不被弱化以及每个层次的责任界定明确。42开放性和通明性经验表明、对公众、专业团体和监管人员以及在内部高度开放的组织更容易获得公众的信任，而且对安全管理的改进都比较成功。如果有隐瞒失误或者隐瞒的倾向被发现，要恢复信心和信任需要相当长的时间。开放是经验共享的一项基本要求。随着时间的推移，经验共享为组织不断提高学习和改进的能力奠定基础。4.安全文化提倡什么43品质控制符合性品质品质管理CS：顾客满意品质创造CD：顾客惊喜4.安全文化提倡什么44•恋爱活动质量分析对她百依百顺满足个性需要使她惊喜4.安全文化提倡什么45制度屏障组织屏障始发事件重大事件个人失误管理屏障个人屏障潜在组织失效“DefenseinDepthModel”Dr.JamesReason,ManagingtheRisksofOrganizationalAccidents,1997.(工作环境)(工作过程)管理的纵深防御4.安全文化提倡什么46要堵住质量环节中的漏洞•要发现质量环节中的薄弱的根本原因，而不应该简单的提倡“救火”。•要利用程序和文件以及管理流程事先防止可能发生的后果。4.安全文化提倡什么47要挖掘质量安全管理中的组织问题个人行为领导者行为组织的流程和价值观等要素浮出水面的是我们所看到的问题价值导向：组织要建立质量绩效考核制度•管理者的职责•行政问责与处罚•透明度奖励与隐瞒的处罚•集体/个人的质量综合绩效奖惩4.安全文化提倡什么48工程建设全过程横向覆盖、纵向延伸485.如何做好