急危重症护理学危重症患者常见并发症监测与预防1

危重症患者常见并发症监测与预防急危重症护理学第十七章•危重症患者常见的并发症•危重患者特点：急性、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭•各种相关性感染、深静脉血栓、谵妄内容呼吸机相关肺炎导管相关性血流感染导尿管相关性尿路感染多重耐药菌感染深静脉血栓危重症患者的谵妄第一节呼吸机相关性肺炎Ventilator-AssciatedPneumoniaVAP1.VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后以及撤机、拔管48h内出现的肺炎。2.使用无创通气的机械辅助呼吸发生肺炎属于VAP吗？3.不属于。4.有创通气+无创呼吸机发生的肺炎属于VAP吗？5.属于VAP。6.有创通气破坏了人体正常的防御屏障，是VAP的独立危险因素。流行病学1.国外报道，VAP发病率1.6～52.7例/1000日。2.在我国，VAP发病率8.4～49.3例/1000日；依发病时间，VAP分为早发和晚发1.早发VAP：发生在机械通气≤4d，多由肺炎链球菌、MSSA、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对大部分抗菌药物敏感的病原菌引起；低危患者！2.晚发VAP：发生在机械通气＞4d，多由多重耐药菌或泛耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌和MRSA等引起。高危患者！3.划分早发和晚发意义在于：指导早期经验性治疗，使之更“恰当”、更接近目标性治疗。VAP的发病机制原因气道防御机制受损机体免疫力下降胃十二指肠定植菌逆行与移位抑酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染上呼吸道和胃腔内定植菌误吸中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)1.HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：（1）误吸（aspiration）；（2）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（inhalation）进入下呼吸道，其致病微生物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP也有其他感染途径，如感染病原体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。2.气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体位变动等）作用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽，干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得VAP发生风险明显增高；气管插管内外表面容易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致VAP。此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加VAP的发生风险。呼吸机相关肺炎患者的评估健康史临床表现辅助检查呼吸机相关肺炎的判断呼吸机相关肺炎患者的评估健康史临床表现辅助检查呼吸机相关肺炎的判断年龄性别临床诊断病情呼吸机的起始时间呼吸机的连接方式用药史医源性操作史患者的免疫功能状态等呼吸机相关肺炎患者的评估一、健康史呼吸机相关肺炎患者的评估二、临床表现发热呼吸道有痰鸣音呼吸机相关肺炎患者的评估胸部X线影像微生物学检查气道分泌物定量培养肺组织活检、血培养等三、辅助检查呼吸机相关肺炎患者的评估－－胸部X线影像1.胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是诊断VAP的必要条件。1.X线片敏感性和特异性均较低。2.胸部CT可提高诊断的准确性。2.同时满足下述至少2项，可诊断VAP：1.体温38℃或36℃；2.外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L；3.气管支气管内出现脓性分泌物。呼吸机相关肺炎患者的评估－－微生物学检查•非侵入性方法：经气管导管内吸引（endotrachealaspiration，ETA）分泌物；–ETA留取标本的优点是操作简单、时间短且费用低，在临床上较易实施；缺点是容易被上呼吸道定植菌污染。•侵入性方法：2种方法–支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BAL）：以定量培养分离细菌菌落计数≥104CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为65%，特异性为82%。–保护性毛刷（protectedspecimenbmsh，PSB）：以定量培养分离细菌菌落计数≥103CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为50%，特异性为90%；•BAL和PSB定量培养敏感性和特异性均较高；但ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。标本留取肺泡灌洗BAL保护性毛刷PSB气道污染侵入性标本留取方法指导开始抗菌药物的目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监测气管内吸引ETA推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高呼吸机相关肺炎患者的评估－－微生物学检查气道分泌物涂片检查研究表明，以≥2%的白细胞有微生物吞噬为阳性标准。分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性（敏感性为80%，特异性为82%）。分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌吞噬现象为阴性时，对除外VAP更有意义。微生物吞噬现象是感染与非感染的分水岭！呼吸机相关肺炎患者的评估－－微生物学检查呼吸机相关肺炎患者的评估－－微生物学检查气道分泌物定量培养培养周期48－72小时不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择，但有助于感染和定植的鉴别分析传统观点认为，痰定量培养的细菌浓度≥107cfu/ml、经ETA细菌培养浓度≥105cfu/ml、经BAL培养细菌浓度≥104cfu/ml或经PSB所取样本培养的细菌浓度≥103cfu/ml为致病菌的可能性较大。机械通气患者的气道和（或）人工气道易有不动杆菌属、假单胞菌属或念珠菌属定植，培养到这些微生物时需鉴别是否为致病菌。•活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。但难推广。•血培养：诊断菌血症的金标准，对VAP诊断的敏感性一般不超过25%。•胸腔积液的培养：研究尚少。呼吸机相关肺炎患者的评估－－微生物学检查感染的生物标志物•PCT是降钙素前体，由116个氨基酸组成，分子量为13KD，半衰期25～30h，体外稳定性好，健康人血PCT含量极低，＜0.1ng/ml。•PCT选择性地对系统性细菌感染、真菌感染和寄生虫感染有反应，而对无菌性炎症和病毒感染无反应或反应轻微。•抗感染治疗中，如果感染得到控制，PCT24小时之内可下降50%。在感染治疗过程中动态监测PCT有助于研判治疗效果、指导抗菌药物的使用。•PCT检测简单易行、可急检、排除污染的影响、反映治疗效果；敏感性和特异性均较高，利于早期诊断；但对致病菌的指向性差，因而对抗菌药物使用的指导意义相对较弱。•VAP不能作为单一诊断VAP的依据，需结合临床和其他检查结果。呼吸机相关肺炎患者的评估－－呼吸机相关肺炎的判断同时满足下述至少2项，可诊断VAP：•体温38℃或36℃；•外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L；•气管支气管内出现脓性分泌物。•体温；•外周血白细胞计数；•气管分泌物情况；•氧合指数（PaO2/FiO2）；•胸部X线片示肺部浸润进展；•气管吸出物微生物培养。•CPIS综合了临床、影像学和微生物学结果。•满分12分。•＞6分即可以诊断为VAP。•即用于诊断VAP,又用于评估VAP的严重程度呼吸机相关肺炎患者的评估－－呼吸机相关肺炎的判断CPIS-临床肺部感染评分有助于诊断VAP•呼吸机清洁与消毒呼吸回路的更换•湿化器的选择吸痰装置及更换频率与器械相关的预防措施•气管插管路径与鼻窦炎防治声门下分泌物引流•改变患者体位肠内营养•气管内导管套襄的压力管理控制外源性感染与操作相关的预防措施•雾化吸入或静脉应用抗菌药物•选择性消化道去污染、选择性口咽部去污染药物预防•抬高床头评估能否脱机拔管•预防应激性溃疡预防深静脉血栓•口腔护理、呼吸机管路的冷凝水清除、手卫生……集束化方案呼吸机相关肺炎的预防与护理呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统和机器表面的消毒。1、清洁、消毒呼吸机时，应遵照医疗机构“消毒技术规范”和呼吸机说明书的规定进行。2、一次性使用的物品不重复使用，以免影响其安全性和有效性。1、呼吸机的清洁与消毒管路消毒机可用于呼吸机机内管路的消毒。呼吸机相关肺炎的预防与护理一、与器械相关的预防措施按照《医疗机构消毒技术规范》的要求对呼吸机进行清洁与消毒，每日1次；受到污染时随时进行清洁和消毒。尤其是呼吸机表面的调节旋钮等高频接触表面更应加强清洁消毒。1、呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。既往认为，每天更换呼吸回路可减少VAP的发生。2、一项RCT发现，呼吸回路无论是7d更换、2～3d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别。3、一项RCT分别比较了使用加热湿化器/热湿交换器，2d更换和不定期更换呼吸回路的病例。结果显示：两种更换方法对VAP发病率无影响。4、一项Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间反而有降低VAP发病率的趋势。2、呼吸机回路的更换呼吸机相关肺炎的预防与护理一、与器械相关的预防措施指南推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路呼吸机回路应由消毒供应室、拆分成最小单元进行清洗和消毒，以保证消毒效果！1、加热湿化：是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式；2、湿热交换：模拟人体湿化系统，它收集并利用呼出气流中的热量和水分去温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。3、多篇Meta分析显示，应用加热湿化与湿热交换间VAP的发病率差异无统计学意义。3、湿化器类型对VAP发生的影响呼吸机相关肺炎的预防与护理一、与器械相关的预防措施机械通气患者可采用加热湿化或湿热交换装置具体采用何种方式无推荐意见，根据实际情况决定。机械通气患者若使用湿热交换器，每5～7天更换一次；湿热交换器受到污染或气流阻力增加时应及时更换4、吸痰装置及更换频率：开放式吸痰装置在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。上世纪90年代后期引入了密闭式吸痰装置。采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。但从控制环境污染和职业防护的角度，密闭式吸痰优于开放式吸痰。2项RCT表明：与24h更换相比，48h更换、甚至不更换密闭式吸痰装置对VAP的发病率无影响。呼吸机相关肺炎的预防与护理一、与器械相关的预防措施指南推荐除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换。（1B）附：纤维支气管镜ICU内，纤支镜常用于分泌物取样、肺活检、引导经鼻气管插管和经纤支镜气道分泌物引流等。2项研究显示：ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。用细菌分子流行病学的方法对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞菌进行同源性分析显示具有同源性。纤支镜对细菌在患者间的传播中起重要推动作用！提示加强对ICU纤支镜的管理。ICU的纤维支气管镜的清洗、消毒处理必须遵循“内镜清洗消毒技术操作规范”的相关要求和质控标准。1、气管插管路径与鼻窦炎的防治气管插管的途径：经口插管和经鼻插管。经口气管插管：鼻窦炎的发生率相对较低。但因不便于口腔清洁，又增加了VAP发生的风险。经鼻气管插管：虽然便于口腔清洁，有利于预防VAP；但经鼻气管插管易发生鼻窦炎，是VAP的独立危险因素。经口插管和经鼻插管各有利弊！呼吸机相关肺炎的预防与护理二、与操作相关的预防措施结论：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率2、声门下分泌物引流聚集于气管导管球囊上方气道分泌物，可顺气道进入肺部，导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防VAP。持续声门下吸引：引流充分，可避免口咽分泌物和胃反流物进入肺内。但可引起局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引：分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染风险。但可减少局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症一项Meta分析显示：持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发