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第十九章根管治疗术大自然根管治疗术根管治疗术(rootcanaltherapy)【定义】根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法，通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。发展史根管治疗术在19世纪中叶以前是不存在的1776~1826年曾用金箔充填根管Hudson博士(1783~1833)被推崇为根管治疗的创始人1976年Grossman发表文章，将牙髓病治疗发展史分为4个阶段：第一阶段（1776-1826）这一阶段牙髓治疗比较原始，如用水蛭或烤热的糊剂处理化脓的牙齿，用烧红的金属烧灼牙髓等，同时开始用金箔充填根管。第二阶段（1826-1876）世界上第一所牙学院——美国巴而第摩牙医学院建立，发行了第一本牙科刊物。此期间出现了全麻醉术、橡皮障（Branum,1862年）、牙胶尖（Robert,1852年）、拔髓针和清洁扩大根管的三刃或四刃根管扩孔钻，氧化锌、磷酸锌粘固粉等，采用砷剂杀死牙髓（我国张仲景《金匮要略》中提出用雄黄治牙痛），1836年Spooner提出用三氧化二砷失活牙髓。第三阶段（1876-1926）此阶段最重要的进展是X射线的发明，局部麻醉、根管内消毒法的发现应用。1888年Register应用压缩空气加热至130℉以干燥根管。1891年Marshall研制成功牙髓电活力测定仪，同年Walkhoff博士将樟脑对氨基酚(CMCP)作为根管内药物。第四阶段（1926-1976）这一时期放射医学、麻醉学和牙髓治疗学方面取得长足的进步。X线根尖片应用于临床，局麻和根管治疗方法逐步提高，根管预备的器械实行标准化，产生新的方法和制剂，如氢氧化钙，EDTA鳌合剂等。在此阶段有两件重要事件对根管治疗术发展有影响。1940年Grossman写《根管治疗学》——第一部专著问世1958年史俊南等提出根管治疗术的三个步骤是一个连续的过程、可以相互补偿的观点40年来临床总结提出根管治疗术的新理论根管治疗术发展的总趋势一是努力设计制造更好的根管扩大器械二是研究合成强力有效的杀菌剂三是研究无致癌倾向的、能够严密堵塞根管的充填材料一、髓腔应用解剖(一)根管形态特点上颌中切牙:单根管,直,呈锥形,根尖1/3偏向唇侧或偏向腭侧侧切牙:类似中切牙,短些,根尖1/3稍偏向远中尖牙:最长的牙,平均牙长为26.5mm,牙根多偏向唇侧,单根管。上颌第一前磨牙:多为双根双管,牙根较细,根尖1/3常弯曲,但根管变异较复杂一管9.0%,二管85.0%,三管6.0%第二前磨牙:多为单根单管,有变异,根尖1/3多向远中弯曲,也可向颊侧弯一管75%,二管24%,三管1%上颌第一磨牙:3个根,腭根最长,根管有弯曲、变异62%的近中颊根分颊、舌两管。第二磨牙:牙较短小,多为3个根管,牙根较直、细,牙根可有融合12%～37%的近中颊根分颊、舌两管下颌切牙:中、侧切牙形态相似,70%～75%多为单根管。5%——2→1，18%～22%——1→2→1，二管，2%～3%尖牙:一般为单根管,5%两根，7%二管下颌第一前磨牙:多为单根管,一管73.5%,二管26%,三管0.5%第二前磨牙:多为单根管,一管85.5%,二管13%,三管0.5%下颌第一磨牙:通常是3根3管,近中2个根管(87%)远中根管粗大,呈椭圆形，4根——远中舌根管较弯曲、狭小第二磨牙:与第一磨牙相似,多为3根3管“C”－型根管C－型根管示图C－型根管示图(二)牙根发生的特点根尖孔开口是扩大的，要过一定时间根尖部才能发育,完全形成。牙本质在一生中不断形成,髓腔逐渐变小。在异常情况下,牙根及根尖也可能发育停止,呈短根及喇叭口状(三)根尖解剖特点根尖组织是指位于牙根尖部从牙本质牙骨质交界处至解剖性根尖孔的结缔组织。包括根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨质等组织在正常情况下牙骨质总量随着年龄增长而逐渐增多。通常吸收与修复并存,新生牙骨质与原吸收表面呈现再生线。主孔一个牙根不一定只有一个主孔,根管在根尖可能有小分叉,即有两个主孔。40.07%的牙有一个或一个以上的副孔,绝大多数不在根尖,年龄在51岁以上时，副孔减少。主孔据研究:有53.59%牙的根尖孔不在根尖而偏于一侧，这些不在根尖的根尖孔，距离根尖平均为0.62㎜(0.51-0.78㎜)另有资料表明:(根尖孔和根尖末端一般相距0.75-2.00㎜)因此：由X线片来观察根管预备和充填情况时,不能都以根尖为标准。主孔：有87.48%为圆或椭圆形,扁及不规则的仅占12.52%,这对治疗有利。侧副根管侧支根管(lateralcanal)是指与主根管接近垂直的分支根管,见于根尖1/3以上的牙根及髓室底。副根管(accessorycanal)是指根尖1/3部分从主根管发出的分支根管,又称为根尖分歧大量的侧副根管有可能被继发性牙本质和牙骨质封闭(四)根尖牙本质·牙骨质界的位置及意义根尖基点(apicalseat)或称为根尖止点或尖台(apicalstoporstep)。根管在接近根尖时有一个狭窄的部位——牙本质牙骨质界,这个部位就是髓腔预备的终止点,也是根管充填的终止点。意义：组织学牙骨质上的牙周膜,使牙周膜新生牙骨质的生理功能免遭破坏,从而获得封闭根尖孔的治愈效果。物理学施行根管加压充填时,能增高根管内压,使根管充填料能紧密地封闭根尖孔,避免超填观念的改变鉴于根管解剖复杂,副根管或侧支根管的存在,要做到彻底的预备、消毒和充填十分困难,需通过根尖周治疗术方能治疗现在观点：只要对主根管进行处理,侧副根管的问题一般就可迎刃而解。根管治疗术只适用于单根管牙和多根管的年轻恒牙根尖周病变范围超过根长1/2后就不适用现在观点：年龄不是主要的选择条件完善根管治疗术促进病灶愈合根尖周囊肿，大多辅以根管外科手术治疗。根尖周病变形成的牙龈或皮肤窦道,需要刮治、烧灼,窦通术现在观点：囊肿直径2.5mm以下,由根管治疗术治愈窦道不需处理牙根未发育完全的患牙,不宜作根管治疗术牙髓牙周联合病变的患牙,多采用拔除现在观点：根管治疗术,促进牙根发育完全或根尖封闭综合治疗,大多患牙可以保留,维持牙弓的完整二、病例选择及适应证1.牙体情况(1)牙髓病变(2)牙体严重缺损时,视能否修复和有无必要保留而定(3)牙根发育尚未完成的(4)牙舌面畸形(5)根管堵塞不通畅采用根尖逆行充填法用超声法取断针液体剂充填根管逆行充填法(6)根管壁或髓室底穿通(7)根尖折断且牙髓坏死用根尖切除术。2.根尖周情况根尖周病变范围大小一般不影响治疗效果,加用外科手术治疗和松牙固定。3.牙周情况(1)牙槽骨吸收过多致患牙松动时,主要根据牙周治疗的结果而定(2)通过牙髓牙周联合治疗仍可治愈。4.患牙保留的价值患牙若有功能或对安装义齿有利,应尽量保留5.年龄病员年龄大小与本法疗效无明显关系6.全身健康情况患者有严重的系统性疾病,应先纠正全身情况对有风湿热史并有心脏瓣膜等的患者,在根合治疗术前1天和术后至少48小时应给予抗生素治疗严重疾病的患者,采用根管治疗术优于拔牙。对妊娠期患者,在3个月内应慎重进行根管治疗术。如：(二)适应证1.各种牙髓病变2.慢性根尖周炎(1)根尖肉芽肿或脓肿(包括有龈、皮肤窦道)(2)根尖周囊肿3.牙髓牙周综合征4.有系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂时保留的患牙三、操作步骤与方法根管预备(rootcanalpreparation)包括开髓,进入髓腔,清理病变牙髓组织,测量根管工作长度,根管扩大及冲洗根管消毒(rootcanaldressing)根管消毒不能忽视,但又不能过分强调。根管充填(rootcanalfilling)意义在于消灭手术后遗留下的死腔,杜绝再感染及炎症发生的源地根管预备目的:清理根管内病变牙髓、组织分解产物、细菌及各种毒素扩大根管,除去根管壁表层感染的牙本质,修整管壁,并预备到根尖牙本质·牙骨质界处冲洗洁净,除去根管内残余的物质或碎屑1.开髓(1)开髓的部位:正确开髓的基本要求是使根管器械能尽可能地循直线齐向进入根管。(2)洞口大小:一般以去除髓室顶后,不妨碍器械进入根管为准开髓后应将洞壁修整光滑,使之与根管壁连成一线,无凸凹不平,无形成台阶2.根管清理是手术成败的关键性环节(1)冲洗目的消毒灭菌溶解坏死组织,有助于清除根管内残余组织、碎片和微生物润滑根管壁,有利于根管扩大和减少器械折断于根管内的机会最好能使根管壁牙本质软化,有助于根管的化学预备(2)冲洗药物种类1940年以前,水是最常用的根管冲洗剂1943年,Grossman提出3%过氧化氢液与5.25%次氯酸钠液交替使用。目前国外最常用的根管冲洗药物是2%~5.25%次氯酸钠液国内常用的为3%过氧化氢液及生理盐水。(3)冲洗工具常用的是带27号弯针头的注射器。使用超声波可增强冲洗液的效果。超声波有杀菌作用,与化学药物一同使用,则更为有效。(4)冲洗的作用5.25%次氯酸钠及3%过氧化氢液交替使用,可产生新生氧,发泡冲排碎屑,作需氧和厌氧培养,结果90%以上的根管皆无菌。次氯酸钠是坏死组织的良好溶解剂。EDTA对扩大硬化的或弯曲根管有效,增加药物对牙本质小管的渗透性。液体都能提供润滑作用(5)影响冲洗效果①药物种类:5.25%次氯酸钠及3%过氧化氢液，根管比对照组的根管清洁。②根管的直径:冲洗效果与根管直径有关,多数人主张将根管至少扩大到40号。③冲洗的量:同一种冲洗液,量大比量小的效果好超声冲洗的量多在20~5Oml。冲洗液在根管内的时间和冲洗的效果无明显关系。④病变情况:对牙根发育不全的根管,在根管预备中宜用等渗生理盐水冲洗根管,因次氯酸纳液可能影响牙根的发育。⑤根管内涂层:根管内涂层(smear－layer)是指贴附在根管壁上的由坏死组织、细菌、扩锉下的牙本质碎屑混合组成的玷污层,它的存在妨碍根管充填材料的密封。用EDTA(乙二胺四乙酸)液与次氯酸钠液冲洗根管,可将玷污层内的有机与无机成分完全去除。单用次氯酸钠液超声清理根管也可去除。注意事项:①疼痛过氧化氢液有对尖周组织有轻度剌激,使用后要吸干,防止遗留分解氧气压迫根尖周组织而致痛。②气肿过氧化氢液冲洗根管所释放出的氧,若被压入了根尖周区,偶尔引起皮下气肿。轻轻地靠在根管壁上,不要加压。③针头误吞冲洗根管时针头脱落,吞人食管或气管。3.根管工作长度测量根管的工作长度,是从切缘或牙尖到根尖止点进行测量根管的工作长度与牙根的实际长度并不一致预备只需要到达根管根尖部的牙本质..牙骨质界,该处约距根尖0.5~1mm。据研究:有53.59%牙的根尖孔不在根尖而偏于一侧，这些不在根尖的根尖孔，距离根尖平均为0.62㎜(0.51-0.78㎜)另有资料表明:(根尖孔和根尖末端一般相距0.75-2.00㎜)适充标准限定在根管充填料距根尖2.00㎜以内5种方法:(1)根据牙平均长度和冠根比例来计算,但极不准确。(2)根管器械探测法:当器械到根尖附近的根管狭窄处时,操作者有阻力即为牙本质·牙骨质界,根尖孔敞开的牙不适用(3)X线透视或照片法:对于根尖孔不在根尖的牙,不很准确。(4)根管工作长度测量板(5)根管长度电测法:1958年有学者首先提倡用直流电阻测定器测量根管工作长度,其原理是从根尖孔通过牙周膜至口腔粘膜的电阻值大体上恒定产品:根管测量仪(endometer)电子测量仪(electronicohmmeter)根尖探测器(apexfinder)根尖定位仪(apexlocator)音响测量器(sono-explorer)优点准确性要高操作简便、经济、迅速、避免X线的危害缺点是须先预备髓腔,有坏死组织碎片、金属充填物、有髓石或异物存在、根尖尚未形成、意外穿孔、根管内潮湿,易发生误差.4.根管扩大(1)目的及标准:扩大根管使用扩孔锉和扩孔钻,由细到粗,依号序进行。目的:清除感染