如何提高护理观察能力

如何提高护理观察能力阜阳民生医院李小园案例•一护士给一车祸外伤手术后病人上特护，当时病人身上各种管道七八条，护士工作认真，对病人的关怀可以说是无微不至，当时病人输着一路血，一路液体，看着滴数也挺顺利。•后来在病人清醒时感觉身体下发湿，一打开被子，病人等于是躺在血泊之中，输液管、输血管不知什么时候脱落，两个管子一直向外流血、流液。•急忙作了补救措施，又给病人买来液体和血，但病人家属对此一直不满意。•服务态度？•责任心？•观察能力？本案例存在哪些问题？主要内容一、病情观察的概念及意义二、护理观察的现状三、护理观察的重点对象四、护士如何提高护理观察能力五、护理观察中的注意事项一、病情观察的概念病情观察：即护理人员在临床护理工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情信息的动态过程。要求：整体性、连续性一、病情观察的意义及时发现病情变化，并提供相应的治疗和护理措施为治疗、诊断、预防并发症及护理提供科学依据可以及时了解治疗效果和用药后的反应及时、准确地掌握或预见病情变化，为病人的抢救赢得时间•病情变化•心理变化•行为变化二、护理观察的现状•制度问题•专业理论知识匮乏•重机械观察、轻分析思考•重操作，轻观察，主动意识差•观察能力较低，缺乏应急处理能力案例：某医院呼吸科夜间发生一例跌倒不良事件。患者入院时BP180/100mmHg，一位年轻护士值班，患者自行去厕所小便，未给予干预，患者小便中跌倒。二、护理观察的现状•制度问题•学校学习期间大部分只满足于护理操作和掌握所学的理论知识，而忽略对病情观察能力的训练•医院工作期间几乎没有对临床观察能力项目的考核和要求二、护理观察的现状重操作，轻观察，主动意识差•传统观念造成了护理专业社会地位低下，工作缺乏主动性•以执行医嘱为主，有医嘱的观察项目完成较好，对无医嘱但病情发生变化的病人缺乏主动观察的意识•体会不到职业的成就感和归属感，对护理工作失去信心二、护理观察的现状•观察能力较低，缺乏应急处理能力•病人的病情变化快、潜在的危险性强、突发事件多•部分低年资护士业务不熟练、专业知识缺乏，对各种治疗护理措施缺乏应急处理经验•面对突如其来的病情变化，显得恐惧、束手无策，不知从何做起三、护理观察的重点对象•危重病人•新入院病人•特殊检查病人•手术后病人•有病情变化的病人•小儿•老年人！！针对不同病人和病情，了解掌握重点观察的病人。生命体征呼吸道出入量管道皮肤体位疼痛饮食并发症风险评估危重病人观察要先评估病人，选择不同的接待方式急诊病人首先帮助病人移至病床，安排正确的体位，固定导管观察生命体征，观察疼痛、伤口，早期救治执行医嘱，建立病人信息标志病情稳定后进行宣教......新病人的病情观察四、护士如何提高护理观察能力1.全面观察，重点收集2.重视护理体格检查3.充实专业理论知识4.养成观察的习惯5.工作中做到五勤6.培养快速反应能力7.护理观察中应有针对性8.动态观察与分析1、全面观察，重点收集全面了解病史是做好病情观察的基础，要善于抓住重点，紧紧围绕就诊时的主诉和主要临床表现进行问诊，了解与主诉相关的问题和伴随症状。通过表格式调查来了解病情信息，如入院评估单、疼痛评估单、危重病人评分表等，而且医护之间要多交流。观察不只是单纯的”眼观”，要先了解病情，针对病情理列出要观察的重点，有针对的进行观察。例：肺炎病人，重点是观察咳嗽、咳痰、气促、发绀的情况，有无鼻翼扇动及三凹征。心力衰竭病人的观察要点是心率、呼吸、尿量等。2、重视护理体格检查护理体格检查是护士运用自己的感官，并借助于一些辅助工具，了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。正确的诊断来源于准确的病史和正确的检查。在进行护理体检时，除了全面检查外，应将重点摆在主诉相关的部位上。原则：全面完整，手法正确，有爱伤观念，并注意手卫生的落实。例：对腹痛的病人应突出腹部体格检查如异位妊娠破裂病人与其他腹膜炎病人腹膜刺激征的表现是不同的，异位妊娠破裂病人腹肌紧张不及腹膜炎病人，按压腹肌时感觉较柔软，反跳痛较压痛明显。3、充实专业理论知识护士不仅要能观察出病人的病情变化，还应能正确的分析原因，因此，扎实的专业理论知识是必不可少的。护士进入临床工作时或轮转某一科室，应熟悉所从事专科的医疗护理特点、专科疾病临床表现、诊断及治疗、疾病护理常规等。例：一例肾病综合征病人治疗过程中出现恶心、呕吐时，应该想到肾病综合征的什么？水钠潴留导致高血压，而高血压可以引起恶心、呕吐，但能导致恶心、呕吐的原因很多，这时就需要运用理论知识去分析。4、养成观察的习惯在工作中要养成观察的习惯，将观察贯穿于护理工作的各个环节、各项具体操作中。不仅在巡视病房时留意观察病情和病房动态，在做各种护理如晨晚间护理、更换床单位、静脉注射、翻身、鼻饲等过程中，从各个侧面来观察和了解病人的病情变化。应遵循先总体观察，后重点观察，再结合随机观察无论是在护士站还是在病房，对听到的不同声响必须立即循声去观察了解，千万不可随意放过。患者入睡后，呼吸是病情变化的指示灯，应根据呼吸的快慢、幅度大小、节律、音调等是否规则进行判断。观察要仔细认真，必须是床旁查看，绝不能在门口一看而过，更不能看到患者安静躺在床上就放松警惕。对危重患者要经常呼唤，并适时进行提问，以方便正确判断。5、工作中做到五勤腿勤是指经常巡视病房，了解病情；眼勤是要敏锐的观察到每一处细微的变化，看病人的神色、皮肤、黏膜、排泄物、呕吐物、分泌物等；嘴勤是指多询问，特别是与病情直接或间接相关的一些容易忽视的症状及临床表现，除病情外，还要了解病人的需要及心理状态；手勤及时动手做一些检查，如测体温、血压、血糖等；脑勤是指护士多动脑，护理工作不是单纯的执行医嘱，还要勤于观察，勤于思考，主动发现病人的病情变化，及时报告，在观察中多考虑几个为什么？眼勤嘴勤手勤脑勤例：有一位呼吸衰竭的病人，平时和蔼可亲，上午无理取闹责骂护士，护士很是郁闷。该患者下午即进入浅昏迷状态。如果你是值班护士你会怎么想？怎么做？如果是有丰富临床经验的护士，就会知道这是由脑缺氧引起的，能及时发现病情变化，采取有效措施。6、培养快速反应能力在思想上要重视病情观察，对病人要有高度的责任感，观察中要精心、细致、客观、真实，重视病人的主诉，不轻易放过任何一点可疑或细微的病情变化。当出现与原诊断不符的症状、体征时，应做进一步的持续动态观察，并向医师详细汇报，危重病人出现某些特殊变化时立即向值班医师汇报，使病人得到及时的诊断和治疗。例：在以上案例中患者出现的病情变化，你会立即想到什么原因？例1：肺炎病人突然出现呼吸困难、嘴唇发绀，应立即想到什么？例2：先天性心脏病患儿吃奶时出现面色发灰、反应迟钝，应考虑什么？是否分泌物阻塞呼吸道所致是否发生误吸针对病人需求不同，护理观察不同针对病情不同，护理观察不同针对病程不同，护理观察不同相同症状表现护理观察不同7、护理观察中应有针对性及时发现病情变化，还在于及时满足病人生理、精神心理需求。不同阶层、不同性格的病人有着不同的需要，只有采取针对性的护理措施，才能满足病人的各种需求。根据马斯洛的人类基本需要层次“金字塔”理论，生理的需要是首要的问题，包括空气、水分、食物、排泄、休息、睡眠。1）护理观察要“察颜阅色”。例：例1：如接待一位肺结核大咯血引起窒息的病人时，通过护理观察，发现病人存在吸气性呼吸困难，呼吸费力，喉中有痰鸣，联系其临床诊断，护士首先应想到的是？首要解决的问题是解除呼吸道的梗阻，应立即清除病人呼吸道的血块，给予氧气吸人。住院病人的常规卫生处置、入院宣教等可以安排在病情平稳后再实施。例：例2：对一位从外地慕名来医院的病情较轻或择期手术的病人而言，初入院时更需要的是熟悉眼前的人和环境，了解医务人员和治疗方案等，护士首先应该怎么做？热情接待，为病人详细介绍医院环境和规章制度、医院食堂和洗手间的具体位置，介绍医师和护士，满足病人对安全的需要。外科手术后：应重点观察伤口出血、麻醉苏醒状况及生命体征，特别是血压的变化。重症监护病房因收治的是生命垂危的病人，因而对生命征、血氧饱和度(Sp02)、神志与精神、出入水量的观察更加重要。普通病房护士对于疾病的相关症状、体征、精神、心理以及陪护人员等应寄予更多的关注。2）针对病情不同，护理观察不同。3）相同疾病护理观察不同如：呼吸内科病房的护士在护理观察中发现病人都有咳嗽症状。那么，应该如何有针对性地观察呢?首先通过听病人咳嗽的声音或者借助听诊器了解哪些病人痰液黏稠，需要指导体位引流和有效咳嗽，甚至吸痰清除呼吸道分泌物；通过早、晚护理查房及随时观察，了解哪些病人有腹泻和呕吐症状，呕吐有无胃内容物，腹泻时大便的性状和量；并注意哪些病人全身有皮疹、皮肤有破损，观察皮疹的形状、大小和分布等。3）相同疾病护理观察不同4）不同病情状态的病人在护理观察时侧重点是不同的；从入院到出院的过程中观察要有针对性。例：发热待查患者遵医嘱给与退热处理，如：物理降温，药物降温；严密监测体温的变化。入院后住院过程中：体温的观察和监测是最重要的;住院过程中恢复期病因明确，应重点了解病人的健康知识，将健康教育放在重要位置；指导病人进食高热量、高蛋白、易消化的饮食；适时添加衣物；观察有无咳嗽、打喷嚏等上呼吸道感染的症状。8、动态观察与分析轻重缓急要分析生理性与病理性要分析护理记录要动态分析护理交接班要动态分析如晚班护士接待一位腹泻伴高热的病人，发现病人在门诊已做了退热处理，现在正在出汗，机体处于体温下降期，经问诊得知其白天排了10余次水样便，每次量多，且精神委靡1）轻重缓急要分析密切观察病情的同时，应积极准备静脉输液的物品、生理盐水或征询医师，遵医嘱立即静脉输液以及时补充液体，尽快纠正脱水。例：肺炎病儿哭闹不安，年轻的爸爸、妈妈无可奈何，跑过来向护士求助，护士先试着用奶嘴来哄他，没有效果，又检查了尿片，是干的，最后发现孩子全身是汗，里面的衣服已经湿透了，于是给孩子更换了衣服，换上干净衣服后，孩子安然入睡了。2）生理性与病理性要分析作为护士，要学会分析和判断生理性哭闹与病理性哭闹。引起小儿生理性哭闹的原因包括饥饿，过冷，过热，皮肤瘙痒，急于大、小便，尿布潮湿等。2）生理性与病理性要分析在排除一系列生理性原因以后，应重点关注有无与其所患疾病相关的引起病理性哭闹的因素。一般腹痛是引起小儿哭闹最常见的病理性因素，如肠痉挛、肠套叠等。如一位乳腺癌病人出现发热，体温持续在39℃以上，护理记录单上记载3日前病人体温一直正常，目前发热是癌性发热还是继发感染导致发热呢?3）护理记录要动态分析这就需要根据病人患病以来的病情、治疗、检查结果做一个全面的动态评估。通过护理观察了解到，该病人因乳腺癌住院1周，现一般情况尚好，营养中等，最近气温骤降，病房呼吸道感染病人增多，病人自诉咽痛，体格检查发现咽红、扁桃体肿大，实验室检查血常规白细胞计数增高。因此，判断引起病人发热的原因是上呼吸道感染所致，遂报告医师，在给予对症治疗的同时加强抗感染治疗，病情很快得到控制。3）护理记录要动态分析如一发热待查原因的病人，询问病史时得知其有高热抽搐史，白天该病人体温正常，在交接班时，交班者告知晚班护士，重点关注该病人的体温变化，如体温增高达38℃以上，虽没有超过39℃也应积极处理，以防再次抽搐。4）护理交接班要动态分析这就要求护士在交接班时对该病人的发热处理和体温监测等进行动态分析，因为有高热惊厥史的病人在低热甚至无热时也可能发生惊厥，甚至发展成为癫痫。因此，交接班的连贯性和动态分析非常重要。4）护理交接班要动态分析五、护理观察中的注意事项1、将满足病人生理需要放在首位2、收集信息要精确3、护理观察更需慎独精神4、不被假象所迷惑1、将满足病人生理需要放在首位护理工作中应把病人生理需要放在首位，如窒息患者，首先应给与开放气道、吸痰氧气吸入。护理观察针对疾病各个时期的不同特点来进行，不同时期观察的重点、内容不同。2、收集信息要准确1收集信息的对象要准确2收集信息的时间要准确3收集信息的过程要准确4对信息的分析要准确护理观察中所收集到