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儿科护士观察技巧主讲人：儿科观察的定义和临床意义1如何提高观察能力2观察中的注意事项3护理体格检查技巧4日常护理观察技巧5常见症状的观察技巧6目录CONTENTS定义：观察是一种有目的地收集相关信息资料，并结合相关知识和经验做出判断与评估的过程。临床意义：护理观察是确保护理质量的重要环节，护理观察能力是反映护理技术的重要标示之一，也是护士临床护理工作必须具备的一项基本技能。护理观察是护理评估的先决条件，是护理工作的前提和基础。动态的护理观察有利于了解病人病情进展和治疗效果，为进一步的治疗方案指明方向。一、观察的定义和临床意义二、护士如何提高护理观察能力①全面观察，重点收集②重视体格检查③充实专业理论知识④养成观察的习惯⑤工作中做到五勤，即腿勤、眼勤、嘴勤、手勤、脑勤。⑥培养快速反应能力⑦护理观察中应有针对性⑧动态观察与分析将满足病人生理需要放在首位收集的信息要精准:时间、过程、分析要精准。护理观察更需慎独精神：三查七对要慎独，巡视病房要慎独。不被假象迷惑，排除干扰因素。三、护理观察中的注意事项望诊技巧望诊的方法：接诊时、入院时、护理中、操作时、巡视时的望诊。望诊的内容：•一般内容：精神、意识状态、步态、体位、皮肤。•局部望诊内容：头颈部、胸部、腹部、四肢与关节。四、护理体格检查技巧问诊技巧护士与医生的问诊目的不同，护士的问诊侧重于对病人护理问题相关因素的调查。问诊时态度亲切，保持适当的距离，注意保护隐私，语言要通俗易懂，可多举例、打比方。有些病人回答问题时可能会把事实夸大，或者隐瞒真相，护士应注意综合观察和分析，想办法取得病人家属的合作。四、护理体格检查技巧测诊技巧体温的测诊：手掌测温法；皮肤温度计测温法。心率、脉搏的测诊呼吸频率的测诊血压的测诊瞳孔的测诊体重的测诊测诊的注意事项：测量工具的准确性；正确的测量方法；测诊的及时性；测诊的数据与病人的临床表现是否相符。四、护理体格检查技巧触诊技巧触诊的内容：皮肤温度、血管搏动、局部肿胀、腹壁紧张度、压痛及反跳痛、膀胱充盈。触诊的方法：采取适当体位，检查者手要温暖，触诊过程中观察患者表情。四、护理体格检查技巧五、日常护理观察技巧---巡视病房时的观察技巧按照护理级别巡视病房，养成勤于巡视，善于发现问题的习惯。护理人员在巡视病房时，观察的过程应遵循从一般到特殊的原则，步入病房，大致浏览整个病房，探视病房环境，通过呼唤病人，与病人交谈、询问，了解其意识、精神及心理状态。如果病人在输液，应检查输液情况；卧床病人观察受压部位皮肤情况，协助翻身，预防压疮；对有管道的病人观察管道固定情况，及引流液情况。巡视过程中善于运用望、触、嗅、听等感觉器官。巡视病房要把握观察重点新入院病人、危重病人、生命体征有异常的病人、特殊病人等。五、日常护理观察技巧---夜间护理观察技巧提高警觉性在夜间观察病情变化，通过视觉、听觉、嗅觉的观察，提高警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段。仔细推敲，提高判断力和处理能力全面掌握病人信息，通过扎实的专业技术知识，熟练掌握心电监护及抢救技术，综合分析观察信息，及时作出判断、处理。听声音夜间病人发出的声音大致可分为自然声音、异常声音、病态声音。对后2者的声音，护士需及时查看，查找原因，必要时报告医生。看体位观察是否有被动体位现象，床栏是否拉起，被褥及异物是否有掩盖患儿情况。查呼吸病人入睡后唯一能反映生存的标准是呼吸和心率，夜间根据呼吸的快慢、节律、幅度大小，是夜间病情观察的重要手段。六、常见症状的观察技巧---发热的观察技巧观察全身情况：遇病情危急的发热病人，首先应测量呼吸、脉搏、血压等生命体征。观察面容：一般急性感染多呈急热面容。如伤寒、副伤寒常表情淡漠，即所谓的“伤寒面容”；感染性休克、急性白血病、再生障碍性贫血等常表现为面色苍白。观察皮肤：注意有无皮疹或出血点，如猩红热、手足口等；皮肤或软组织有无化脓性病灶，常提示为发热原因或败血症的来源；发热伴有无黄疸，警惕肝胆系统疾病、重症肝炎、急性溶血等。观察淋巴结：局部淋巴结肿大常提示局部有急性炎症；全身淋巴结肿大要排除急性淋巴细胞性白血病、淋巴结结核等。六、常见症状的观察技巧---发热的观察技巧观察伴随的症状：伴鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，而一般情况良好多为上呼吸道感染；伴胸痛、呼吸困难者，多为下呼吸道感染；伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻者，多考虑急性胃肠道炎症；发热伴意思障碍、头疼、抽搐者，应考虑中枢神经系统疾病等。观察发热过程与热型临床分度：低热37.3-38度；中等热38.1-39度；高热39.1-41度；超高热41度以上。六、常见症状的观察技巧---发热的观察技巧观察发热过程与热型按病情进展分期：体温上升期表现为肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥、无汗、畏寒、寒战、四肢凉。高热持续期表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加快，可持续数小时、数日，甚至数周。稽留热，如大叶性肺炎、伤寒等；弛张热，如败血症、风湿热、化脓性疾病；间歇热，多见于急性肾盂肾炎、疟疾；无规律发热，多见于结核病、支气管肺炎等。体温下降期疾病得到控制，体温可迅速下降或于数日逐渐降至正常。注意观察出汗情况，警惕虚脱。六、常见症状的观察技巧---呼吸困难的观察技巧判断呼吸困难的程度小儿根据临床表现可分为轻度、中度、重度呼吸困难轻度呼吸困难常有呼吸频率加快和节律不整，病儿可安静入睡；活动时可见呼吸频率加快，轻度发绀。中度呼吸困难不仅有频率加快，也常有节律不整，病儿出现“三凹征”，有时点头、耸肩，有时伴有指甲及周围发绀。病儿常不能平卧，入睡困难，经吸氧后可减轻症状。重度呼吸困难上述症状表现均较严重，病儿常有张口、抬肩、烦躁不安，伴发绀。呼吸频率更快或过缓，呼吸表浅不一，吸氧也难以改善症状。六、常见症状的观察技巧---呼吸困难的观察技巧注意呼吸困难伴随的症状1.发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘。2.骤然发生的严重呼吸困难：见于急性喉水肿、气管异物、气胸。3.呼吸困难伴一侧胸痛：大叶性肺炎、气胸。4.呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、神经系统疾病。5.呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰：支气管炎、肺炎、肺脓肿等。6.呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、急性中毒等。六、常见症状的观察技巧---呼吸困难的观察技巧观察呼吸频率、节律、深度1.呼吸频率:新生儿40-50次/分；1岁以下30-40次/分；2-3岁20-30次/分；4-7岁20-25次/分；8-14岁18-20次/分。2.呼吸节律：潮式呼吸，呼吸暂停，叹气样呼吸，抽泣样呼吸等。3.呼吸深度：酸中毒呼吸加深；肺水肿、呼吸机麻痹和镇静剂过量往往表现为呼吸变浅。六、常见症状的观察技巧---腹泻的观察技巧判断腹泻的脱水程度轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷皮肤和黏膜皮肤弹性稍差，口腔黏膜稍干燥黏膜干燥黏膜极干燥眼窝及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有无无尿量略减少明显减少少尿或无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重六、常见症状的观察技巧---腹泻的观察技巧脱水补液的观察对于静脉补液的患儿,在输液过程中,根据病情调节输液速度,过慢则脱水不易及时纠正,过快或输液量多,会增加心脏负担,诱发心力衰竭。如出现有烦躁不安、脉率增快、呼吸加快的患儿,应警惕是否有输液量过多或速度过快,发生心力衰竭和肺水肿等情况。六、常见症状的观察技巧---腹泻的观察技巧注意观察小儿大便的次数、颜色、气味、性状。1.绿色便,常为消化不良引起;2.若大便多泡沫表示发酵;有腐败臭味表示蛋白质消化不良;3.大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样,黏液多,有腥臭味;4.轮状病毒感染常发生于7月~11月,大便为淡黄色或水样,黏液少,无臭味;5.沙门氏菌肠炎或菌痢多为脓血便;菌性肠炎大便常呈豆腐渣样,呈灰色。六、常见症状的观察技巧---腹泻的观察技巧6.黑色便,服用铁剂大便会发黑,排除服药史要考虑消化道出血;7.果浆样便,婴儿子阵发性哭闹,可能有肠套叠;8.粪便有鲜血,婴儿不哭闹可能有肠息肉,哭则可能有肛裂;9.白陶土样大便,多为肝胆系统疾病;10.赤豆汤样大便,考虑为出血性小肠炎.六、常见症状的观察技巧---腹泻的观察技巧观察患儿精神、意思状态1.检查神经反射,防止低血钾发生,如小儿精神萎靡,肌肉软弱无力,腹胀,提示可能有低血钾,应及时补充钾盐。2.腹痛、腹胀的患儿可给予热敷脐部、肛管排气等。3.对于重症患儿要随时巡视,密切观察生命体征的变化,及时判断病情的变化。六、常见症状的观察技巧---腹泻的观察技巧观察排尿时间及量注意观察排尿时间和量,随时报告医师,以便结合其他症状和体征,估计补液的量和液体的性质,及时纠正水电解质平衡紊乱,及早补充钾。观察呕吐情况密切观察呕吐次数及呕吐物性状、气味,有异常情况及时处理。六、常见症状的观察技巧---腹泻的观察技巧酸中毒的观察如小儿呼吸深而快、唇红、呼吸有烂苹果味,则提示可能存在酸中毒,应及时报告医生,并使用碱性药物纠正。但碱性药物不可渗出血管外,以免引起局部组织坏死。在酸中毒纠正后,血浆稀释,钙离子浓度会降低,患儿可能会出现低钙惊厥、手足抽搐。LOREMIPSUMDOLOR