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湖北民族学院附属民大医院教案课程内科护理学任课教师教学单元第三章循环系统疾病病人的护理第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理授课班级授课时数2学时授课日期教学方法与手段讲授、讨论教学要求及重点难点1、理解冠心病的定义、病因及临床分型2、掌握心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点、诊断要点及两者鉴别3、理解心绞痛的临床分型及终止发作和预防发作的治疗要点4、理解心肌梗死血清酶谱变化5、掌握心肌梗死的心电监护、治疗要点6、掌握心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、护理措施及依据、并对急性心肌梗塞典型患者制订完整的护理计划7、理解冠心病的健康指导重点及难点：心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、护理措施及依据授课提纲第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理一、回顾：1、名词解释:高血压脑病高血压危象恶性高血压2、试述高血压急症的抢救要点3、高血压患者如何进行健康教育二、概念及临床分型：1、概念：冠状动脉粥样硬化冠状动脉功能性改变（痉挛）血管腔狭窄、阻塞心肌缺血缺氧冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉性心脏病（冠心病或缺血性心脏病）2、临床分型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死三、心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血、引致的临床综合征。（一）病因及发病机制1、病因：（1）基本病因：冠状动脉粥样硬化，主动脉瓣狭窄或关闭不全，梅毒性主动脉炎，肥厚型心肌病…（2）诱发因素：劳累、情绪激动、受寒、饱食、急性循环衰竭…（二）发病机制：冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要，引起心肌急剧的暂时的缺血缺氧。心肌氧耗指标：心率×收缩压（心肌张力,心肌收缩强度）平时心肌细胞摄取血液氧含量65-75%冠状循环储备力大（6-7倍）疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血管异常牵拉或收缩。（三）临床表现：1、症状：发作性胸痛部位——胸骨体上、中段之后，心前区性质——压迫、发闷、紧缩感诱因——劳累、情绪等诱发因素发生的当时持续时间——3-5分钟。停止诱发因素后即缓解，舌下含用硝酸甘油也能在数分钟内缓解。2.体征：平时无异常发作时自动停止原先的活动表情痛苦，出汗，心率↑、血压↑、心尖区出现S3、S4、SM。时间分配5分钟40分钟（四）处理要点：原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，治疗动脉粥样硬化。1、发作时的治疗：休息快作用的硝酸酯制剂--硝酸甘油2、缓解期治疗：避免诱发因素。抗心绞痛药物：硝酸酯制剂，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，冠状动脉扩张剂，右旋糖酐，中药，其他：体外反搏，高压氧治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）外科手术治疗：搭桥运动锻炼疗法：不稳定型心绞痛的处理：住院治疗。四、心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死（一）病因及发病机制1、病因：冠状动脉粥样硬、冠状动脉痉挛，冠状动脉栓塞、炎症、冠状动脉先天畸形2、发病机制：冠状动脉病变的基础上+血供急剧↓或中→相应的心肌严重而持久地急性缺→超过1小时即发生心肌梗死促发因素：高脂餐后，用力排便，晨6时至12（二）临床表现与梗死的大小、部位、有无侧支循环有无密切相关1、先兆：发病前数日心绞痛症状加重。2、症状：疼痛——最先出现的症状全身症状——发热、心动过速、白细胞↑、血沉↑胃肠道症状——恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常——室早、室速、室颤、房室传导阻滞低血压和休克——常因心肌坏死广泛、周围血管扩张、血容量不足等因素引起心力衰竭——左心衰多见3、体征：心脏体征：心率快、心尖区S1↓，心尖区SM、心律失常、可有S4、S3奔马律、心包摩擦音.其他：血压降低、肺部罗音4、并发症：乳头肌功能失调、心脏破裂、栓塞、室壁瘤、梗死后综合征（三）辅助检查1、心电图—1)有特征性改变—坏死性Q波、损伤性ST段抬高缺血性T波2)急性者有动态衍变3)有定位和定范围的价值2、心肌损伤特异性标志物：心肌酶谱异常：CPK及其同功酶CPK-MB↑，AST↑，LDH↑及其同功酶LDH1/LDH2＞1肌钙蛋白I或T↑血液检查：血白细胞↑、血尿肌红蛋白↑、血沉↑其它检查：心向量图、放射性核素、超声心动图(四)治疗要点及早诊治极为重要。.原则：保护和维持心脏功能、挽救濒死的心肌1、防止梗死扩大、缩小心肌缺血范围、及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症2、目的：保存生命，保护心功能3.方法——（1）监护和一般治疗：休息，吸氧，监测心电、血压、呼吸，加强护理（2）解除疼痛：吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、中药（3）再灌注心肌：溶解血栓使闭塞的冠状动脉再通：——尿激酶100-150万u静滴30分钟经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）（4）对症治疗：消除心律失常、控制休克、治疗心衰（5）其他：极化液、β-受体阻滞剂、ACEI、抗凝疗法（6）恢复期的处理：（7）右心室心梗的处理：（8）无Q波心梗的处理：（10）抗血小板聚集和粘附：阿司匹林50-300mg/日、氯吡格雷、噻氯匹啶（11）预防AS调脂治疗六、护理（评估、诊断、目标、措施、评价）重点讲解一）护理诊断：疼痛二）护理措施：1、一般护理：（1）休息和活动（2）饮食指导（3）保持大便通畅2、病情观察：3、疼痛护理：4、溶栓治疗的护理：5、心理护理：6、康复护理：7、健康指导备注1、名解：变异性心绞痛，中间综合征，梗塞后综合征等2、冠心病的易患因素3、试述典型心绞痛的临床表现4、心绞痛发作期的治疗