急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗流程

仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日l定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。中华消化内镜杂志.2015,32(12)787-793.仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日l定义57.0/10万人LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13OnlineSuppl.Table1.仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日lLauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日lLauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.定义急性非静脉曲张性上消化道出血……欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%效期期仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有有效：2019年1月5日日2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血进一步检查静脉曲张相应处理非静脉曲张风险评估内镜下止血成功PPI或H2RA治疗放射介入或手术治疗复发成功原发病治疗及随访成功是否内镜检查（24h内）否是有无低危高危是静脉大剂量PPI否是否否是否效期期仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有有效：2019年1月5日日2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断l症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象l诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象呕血黑便仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等急性上消化道出血诊断基本可成立l诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象呕血周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等部分患者：出血量较大、肠蠕动过快，也可出现血便。黑便/血便仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日l诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象呕血黑便仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等少数患者：仅有周围循环衰竭征象，无显性出血，应避免漏诊。效期期仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有有效：2019年1月5日日急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断l症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象2015版诊治流程记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真实反映出血程度。效期期仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有有效：2019年1月5日日急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断l症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象2015版诊治流程监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。效期期仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有有效：2019年1月5日日急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象否内镜检查（24h内）ANVUGIB的诊断ll症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB2015版诊治流程内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。纠正循环衰竭效期期仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有有效：2019年1月5日日急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用是循环衰竭征象否内镜检查（24h内）ANVUGIB的诊断ll症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。2015版诊治流程有循环衰竭征象者，如心率120次/min，收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。效期期2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭是否内镜检查（24h内）ANVUGIB的诊断ll症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有有效：2019年1月5日日效期期2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭是否内镜检查（24h内）ANVUGIB的诊断ll症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB定性诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有有效：2019年1月5日日效期期仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有有效：2019年1月5日日2015版诊治流程ANVUGIB的病因诊断急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭是否内镜检查（24h内）病因探明lANVUGIB的病因诊断常见病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。近年来服用NSAIDs或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。少见病因：Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如尿毒症、感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日l王海燕,等.中国消化内镜杂志.2013;30(2)83-6ANVUGIB的病因诊断ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致……2000至2011年中国上消化道出血病因构成（n=15,733）效期期2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血是否内镜检查（24h内）否不明原因消化道出血l是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。可行下列检查：1.仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。2.在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；也可以考虑胶囊内镜或单仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有有效：2019年1月5日日ANVUGIB的病因诊断效期期仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有有效：2019年1月5日日2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭病因探明是否内镜检查（24h内）否是不明原因消化道出血进一步检查静脉曲张相应处理效期期仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有有效：2019年1月5日日2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭病因探明是否内镜检查（24h内）否是不明原因消化道出血进一步检查静脉曲张相应处理非静脉曲张风险评估出血严重度与预后的判断仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。1.出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验……2.活动性出血的判断：若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(0.5mLkg-1h-1)，提示出血停止。1.2.临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图1～6)。仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验……2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定、尿量足提示出血停止。图1～6：出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为：1.2.3.4.5.6.ForrestIa(喷射样出血)、ForrestIb(活动性渗血)、ForrestIIa(血管裸露)、ForrestIIb(血凝块附着)、ForrestIIc(黑色基底)、ForrestIII(基底洁净)，推荐对Forrest分级Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日注：休克指数=心率/收缩压；1mmHg=O.133kPa仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有效期：2019年1月5日出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验……2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定……3.预后的评估：上消化道出血病情严重程度分级分级轻度中度重度失血量(ml)500500-10001500血压(mmHg)基本正常下降收缩压80心率(次/min)正常100120血红蛋白(g/L)无变化70-10070症状头昏晕厥、口渴、少尿肢冷、少尿、意识模糊休克指数0.51.01.5出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验……2.活