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胸痛中心时间管理记录表基本信息FMC时填写姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：联系电话:职业：文化程度：婚姻状况：证件号：医保类型：□城镇居民□城镇职工□新农合□军免□自费医保编号：住院号：门诊号：大病医保：□是□否发病时间：月日时分发病地址：省市/县生命体征：意识□清醒□对语言有反应□对刺痛有反应□对任何刺激无反应呼吸：次/分脉搏：次/分心率：次/分血压：mmHg体温：℃病情评估：□持续性胸闷/胸痛□间歇性胸闷/胸痛□症状已缓解□呼吸困难□腹痛□齿痛□肩背痛□合并出血□合并心衰□合并恶性心律失常□不明原因的昏厥□自汗、大汗淋漓□心慌心悸□烦躁不安□颈前部束缚感□乏力□气喘□其他院前系统及网络医院自行呼叫120：□120救护车□本院救护车□外院救护车呼救时间：月日时分；首次医疗接触时间：日时分到达医院大门时间:日时分；院内医师接诊时间:日时分首份心电图时间：日时分；心电图确诊时间:日时分由基层版单位直接转运至上级合作医院：□是□否如是，是否直达导管室：□是□否【“三绕”情况评价】外院转诊：转诊医院名称转出医院首次医疗接触时间:月日时分；决定转院时间：月日时分；转出医院入门时间：月日时分；离开转出医院时间:月日时分；到达本院大门时间：月日时分；我院院内接诊时间:月日时分；首份心电图时间:月日时分；心电图确诊时间:月日时分；远程传输心电图传输时间：月日时分传输方式：□微信□短信□实时监控□其他双联抗血小板药物给药：□是□否给药时间：；阿司匹林mg□替格瑞洛/□氯吡格雷mg(院前)溶栓筛查：□适合□不适合□未筛查是否实施(院前)溶栓：□有□无溶栓场所：□医疗机构□救护车(院前)溶栓开始知情同意时间：月日时分签署知情同意时间：月日时分(院前)溶栓开始时间：月日时分(院前)溶栓结束时间：月日时分溶栓后造影时间：月日时分（胸痛中心心内科或导管室人员填写）溶栓药物：□一代□二代□三代溶栓药物剂量：□半量□全量溶栓再通：□是□否胸痛中心心内科远程会诊：□是□否患者绕行急诊：□是□否患者绕行CCU：□是□否初步诊断：□STEMI□NSTEMI□UA□主动脉夹层□肺动脉栓塞□其他诊断时间：填写人员签名急诊分诊到达方式：□120救护车□外院转运（包含网络医院）□自行来院到达医院大门时间：首次医疗接触时间：首诊医师接诊时间:□院内发病（发病科室：；首次医疗接触时间：床位医师接触时间：；离开科室时间：）(院内)首份心电图时间：日时分(院内)首份心电图确诊时间：日时分□至胸痛诊室（急诊内科）□至急救科抢救室□至导管室分诊护士签名:AD/PE通知CT时间：CT完成准备时间：CT扫描开始时间：CT报告时间：通知彩超室时间：彩超检查时间：彩超出结果时间:通知心脏外科会诊时间:心脏外科会诊时间：夹层类型：□A□B治疗策略：□紧急介入□择期介入□保守治疗□外科手术□其他（介入失败转为手术）肺栓塞危险分层：□高危□低危□中危溶栓：□是□否抗凝开始时间：实验室检查：TNT/I抽血完成时间：___________________获得报告时间：_______________________结果：______ng/ml；Crμmol/L：D-dimer：_ug/L（mg/L）；BNP/NT-proBNP_pg/ml；Myo：________ng/ml；CKMB：_______ng/ml；辅助检查：心超检查完成时间：；通知CT检查时间：；增强CT检查开始时间：心内科会诊：□现场会诊□远程会诊通知心内会诊时间：______会诊时间：______初步诊断：□STEMI□NSTEMI□UA（ACS患者完善第二页心内科会诊部分填写）□其他非心源性胸痛(□呼吸系统病□消化系统病□神经系统病□精神系统病□肌肉骨骼病□皮肤系统病□其他)□非ACS胸痛（□心律失常□扩张性心肌病□缺血性心肌病□肥厚性心肌病□心肌炎□冠心病□瓣膜性心脏病□陈旧性心肌梗死□心绞痛□心悸□房颤□高血压□心衰□房扑□室早□房早□室上速□心包炎□心包积液□心肌桥）□主动脉夹层（完善第二页主动脉夹层部分填写）□肺栓塞（完善第二页肺栓塞部分填写）□待查处理措施：□收治入院□急诊留观□门诊治疗□随访诊断时间：诊断医生：心功能分级：__________级绕行急诊：□是□否绕行CCU：□是□否ACS首次给药：□是□否给药时间：；阿司匹林mg□替格瑞洛/□氯吡格雷mg抗凝：□普通肝素□比伐芦定□依诺肝素；剂量：；时间：他汀治疗：□是□否β受体阻滞剂使用：□是□否STEMI再灌注措施：□直接PCI□溶栓（□补救PCI□溶栓后接入）□择期PCI□CABG□转运PCI（□转出患者□接瘦患者）决定介入手术时间；；开始知情同意时间：；签署知情同意书时间：；无再灌注措施：□无明确胸痛，生命体征平稳□错过再灌注时间□出血□严重肝肾功能不全□经济原因□家庭放弃溶栓场所：□本院急诊□本院心内科□其他科室开始知情同意时间；；签署知情同意书时间：；溶栓开始时间：；溶栓结束时间：；溶栓后造影时间：；溶栓药物：□一代□二代□三代；溶栓药物剂量：□半量□全量；溶栓再通：□是□否NSTEMI/UAGrace评估：□发病后出现心脏骤停□心电图ST段改变□心肌坏死标志物升高Grace危险分层：□极高危□高危□中危□低危再次危险分层：□未做□转为STEMI□极高危□高危□中危□低危具备以下任意一条，即为极高危：□急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变□危机生命的心律失常或心脏骤停□心源性休克或血流动力学不稳定□心肌梗死机械性并发症□再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高处理策略:□保守治疗（仅药物治疗）□侵入性策略（□2h内紧急介入治疗□24H内介入治疗□72H内介入治疗□择期介入治疗□CABG）决定医生：:决定介入手术时间：；启动导管室时间：；开始知情同意时间：；签署知情同意书时间：；患者转归出院诊断：□STEMI□NSTEMI□UA□主动脉夹层□肺栓塞□非ACS胸痛□其它非心源性胸痛确诊时间：院内新发心力衰竭□是□否住院天数：天总费用元并发症：□无□心衰□休克□机械性并发症□感染□再发心梗□血栓□卒中□TIA□出血□呼吸衰竭□肾衰竭□死亡心血管疾病危险因素：□高血压□高脂血症□糖尿病□吸烟（□已戒烟□仍吸烟）□肥胖□早发CVD家族史(男＜55岁女＜60岁合并疾病：□冠心病□心房颤动□慢性心力衰竭□脑血管疾病□外周动脉疾病□主动脉瘤□COPD□慢性肾病□贫血□消化性溃疡□甲状腺功能异常□恶性肿瘤72h内肌钙蛋白最高值BNP/NT-proBNP最高值pg/ml总胆固醇：_______mmol/L;甘油三酯：_______mmol/L;高密度脂蛋白：_______mmol/L;低密度脂蛋白：_______mmol/L;超声心动图LVEF%（最低值）;室壁瘤：□是□否局部室壁活动异常：□是□否转归：□出院□转至其它医院□转至其它科室□死亡死亡原因：○心源性○非心源性转运PCI：□是□否直达导管室：□是□否实际手术开始时间：_________________传输心电图至协作单位（转出患者时）：□是□否传输时间：_______________传输方式：□微信□短信□实时监控□其他离院宣教：□戒烟□规律坚持服药□遵医嘱随访治疗□生活起居调护□生活起居调护心血管危险因素控制□未宣教出院时间：月日时分出院治疗结果：□治愈□好转□脑死亡离院□其它原因离院出院带药(单次剂量)：□DAPT：________________、___________________□ACEI/ARB：_________；□调脂药物：_______；□β受体阻滞剂：_________填写人签名导管室急诊PCI启动方式：□绕行急诊□绕行CCU□病房启动启动导管室时间：基本信息：导管室激活时间：患者到达导管室：介入医师：开始穿刺时间：造影开始时间：抗凝给药时间：抗凝药物：剂量：导丝通过时间：手术结束时间：PCI血管路径：□桡动脉（左）□桡动脉（右）□股动脉□其他1.右冠近段2.右冠中段3.右冠远段4.后降支（右优势型）5.左主干6.前降支近端7.前降支中段8.前降支远段9.第一对角支10.第二对角支11.旋支近段12.第一钝缘支13.旋支远段14.左室后支15.后降支（左优势型或均衡型）16.中间支17.第三对角支18.第二钝缘支19.第三钝缘支20.锐缘支21.左圆锥支22.右圆锥支23.室间隔支24.左后外侧支25.右后外侧支26.房室沟动脉27.后降支室间支造影情况：狭窄程度：□＜50%□50-69%□70-89%□90-99%□100%术前TIMI级术后TIMI级支架内血栓：□是□否分叉病变：□是□否CTO：□是□否钙化病变：□是□否罪犯病变所属血管分段：PCI：□是□否术中处理：□植入支架□PTCA□血栓抽吸□冠脉内溶栓□是□否植入支架个数：□0□1□2□≥3支架种类：□BMS□DES□可降解支架□其他腔内影像：□IVUS□OCT□其他□未做功能检测：□FFR□iFR□IMR□其他□未做IABP植入：□是□否临时起搏器植入：□是□否ECMO：□是□否左心室辅助装置：□是□否术中并发症：□无□恶性心律失常□低血压□慢血流/无复流□血管夹层□非干预血管急性闭塞□血管穿孔□死亡□其他D2W时间：分钟是否延误：□是□否（具体原因请询问术者）填写人签名