高血压脑出血新进展

高血压性脑出血新进展自发性、非创伤性颅内出血（ICH），是全球范围内致残和致死的重要原因之一，尽管很大程度上是由于缺乏特异性的靶向治疗，但也是由于我们对于ICH的干预和手术的目标和成功率知之甚少，最近的研究证实：少量颅内出血的患者通过有效地医学干预可以获得很好的长期生存；从而提示有效地医学干预可以大大改善ICH的致残率和致死率，即使没有特异性的治疗方法；确实，综合的医学干预确实对ICH的死亡率有着直接的影响；让临床医生明白，他们的决策对于ICH预后的决定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南还旨在提供基于证据的决策框架。2010ICH指南ICH是一种急症，ICH的快速诊断和评估至关重要，因为ICH发生后在最初几小时内病情进展非常常见；院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分（GCS）将下降超过2分，一组研究显示，GCS平均下降6分，该组人群死亡率大于75%；另外，在进入医院的第一个小时内，15%的患者GCS下降超过2分；从而早期神经功能进一步减退和较差的长期预后的比率降低了强力医学干预的必要性。ICH的急诊诊断和评估及病因概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。诱因不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素。疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血。病理动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80％以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起，因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血之称。局部脑损伤受压神经功能障碍细胞毒作用早期凝血级联反应凝血酶产生脑水肿BBB破坏晚期血红素RBC破坏HB分解神经毒作用脑出血血肿分解铁离子炎性细胞侵润WBC活化血肿周边区CBF神经缺血性损伤诱发细胞凋亡ICPCBFCPP脑水肿占位效应脑移位脑疝死亡MOF(心肺胃肠肾)加重病情脑出血的两大病理基础一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂。另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血。解剖高血压脑出血的部位以壳核区最常见，表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。①大脑基底节：占70%，包括外囊和丘脑②桥脑出血：占10%③脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发④小脑出血：小于10％⑤脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血壳核出血壳核出血，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血二类。内囊出血者，由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。外囊出血，由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。临床表现①以50岁以上的高血压患者多见，男多于女，可有脑出血或脑梗塞发作史②多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不便，讲话不清等症状。③通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血部位、出血量有关。④出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状⑤发病时血压明显高于平时血压上述症状体征可在数小时内发展至高峰诊断（一）一般性诊断•1.临床特点•(1)多在动态下急性起病；•(2)突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。•2.辅助检查•(1)头颅CT检查；是诊断脑出血最有效最迅速的方法。脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影、边界清楚。诊断（一）一般性诊断•2.辅助检查•(2)头颅MRI检查:对急性期脑出血的诊断CT优于MRI•(3)脑血管造影：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查•(4)腰穿检查；脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。•出血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。方法如下：•出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数诊断（二）各部位脑出血的临床诊断要点•1.壳核出血:是最常见的脑出血，约占50%-60%，出血经常波及内囊。•（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。•（2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。•（3）对侧偏盲。•（4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。•（5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍。诊断（二）各部位脑出血的临床诊断要点•2.丘脑出血:约占20%•(1)丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。•(2)运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。•(3)丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常。•(4)丘脑性痴呆:记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。•(5)眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。诊断（二）各部位脑出血的临床诊断要点•3.脑干出血:约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极罕见。•脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍，针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较小时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。诊断（二）各部位脑出血的临床诊断要点•4.脑叶出血：约占5%-10%•(1)额叶出血：①.前额痛、呕吐、痫性发作较多见；•②.对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；•③.优势半球出血时可出现运动性失语。•(2)顶叶出血：①.偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；•②.双侧下象限盲；•③.优势半球出血时可出现混合性失语。(3)颞叶出血：①.表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；②.对侧上象限盲；③.优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；④.可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。(4)枕叶出血：①.对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象,可有一过性黑朦和视物变形；②.多无肢体瘫痪。诊断（二）各部位脑出血的临床诊断要点•5.脑室出血：约占3%-5%•（1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。•（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，•早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。•（3）常出现丘脑下部受损的症状和体征，如上消化道•出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。•（4）脑脊液压力增高，呈血性。•（5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局•限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过头颅CT扫描来确定诊断。鉴别诊断①脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT在低密度中有高密度影。②高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。治疗（根据中国脑血管病防治指南）•（一）急性脑出血的内科治疗•1.一般治疗•（1）卧床休息：一般应卧床休息2-4周，避免情绪激动及血压升高。•（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。•（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO260mmHg或PCO250mmHg）的患者应给予吸氧。•（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2-3天即应鼻饲。•（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药，便秘者可选用缓泻剂。•（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。•（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。•治疗（根据中国脑血管病防治指南）•2.调控血压•脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定，一般可遵循下列原则：•（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。•（2）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。•（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。治疗（根据中国脑血管病防治指南）•3.降低颅内压•颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。应用脱水药时要注意水及电解质平衡。治疗（根据中国脑血管病防治指南）•4.止血药物：•一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。建议：•（1）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。建议：•（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：•①基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。•②小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。•③脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。建议：•④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。•（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节。急性脑出血治疗推荐意见•颅高压推荐意见：•颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(I级推荐，D级证据)；•可使用甘露醇静脉滴注(I级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(II级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；•短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(I级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(I级推荐，B级证据)；•尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(III级推荐，C级证据)。急性脑出血治疗推荐意见•血压控制推荐意见•如脑出血