门诊病历考核标准

门诊病历考核标准项目分值基本要求扣分标准扣分得分一般项目101、内容包括：姓名、性别、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、医院、科室等;2、急诊患者应加注时、分。缺一项扣2分主诉151、主要症状（或体征)＋时间;2、不超出20个字;3、能导出第一诊断。1、缺一项扣5分;2、描述有缺陷或超出20个字扣2分;3、不能导出第一诊断扣5分。病史151、现病史重点突出（包括与本次发病有关的过出史、个人史和家族史或其他有意义的病史）;2、育龄期妇女需询问月经史;1、重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分;2、漏填与疾病有关的既往史扣5分;3、育龄期妇女无询问月经史扣5分;体检201、一般项目检查齐全;2、主要的阳性体征、必要的阴性体征;3、专科体征及重点要突出;4、复诊应记录必要的体检和上次诊治后阳性体征变化及新出现的阳性体征。1、缺必要的体检项目扣2分;2、无主要的阳性体征和必要的阴性体征扣10分;3、专科检查及重点不突出扣10分;4、复诊缺原阳性体征变化或必要的体检记录扣5分。辅助检查101、必要的相关检查及专科检查;2、各项检查阳性结果应抄写在病历上;3、复诊需要补充的相关检查;4、对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名。1、初（复）诊必须的检查缺一项扣4分;2、对诊断和鉴别诊断相关的检查结果未抄写扣5分;3、相关的检查结果中抄写漏项或不准确扣2分;4、拒绝检查和治疗的项目无患者签字扣5分。诊断121、有诊断或初步诊断，待查则应有进一步的处理措施;2、主次诊断均应列出，排列恰当;3、三次门诊不能确诊者，1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分;2、主次诊断排列不恰当扣2分;3、对三次不能确诊，经治医生不请上级医师会诊或应请上级医师诊治。会诊后未记录检查所见、诊断和处理意见扣5分。处理121、处理要正确、及时、合理;2、治疗药品及处理意见均有记录;3、法定传染病应注明疫情报告时间并按规定登记报告。1、无处理意见扣3分;处理不正确、及时、合理扣2分;2、未记录使用的药品名称及使用方法每项扣2分;3、传染病漏报扣5分。书写31、使用兰黑墨水、碳素墨水及黑色油水的圆珠笔书写;2、字迹清楚、文字简练、医疗术语正确;3、错字、错句的地方，按规范要求改正并在修改处签名和注明时间。1、字迹不清、医疗术语不正确每处扣1分;2、涂改后无签名和时间扣2分。门诊病历评定说明及奖惩细则：1、总分为100分，甲级病历＞95分，乙级病历＞75分且≤95分，丙级病历≤75分。2、对病历中严重的不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3、每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分值累加不超过该项项目分值。4、医院会不定期对门诊病历进行检查，每次每位门诊医师随机抽查门诊病历10份，按门诊病历质量评分标质量评分标准进行评分和奖惩。5、门诊病历要求达到甲级病历标准，凡每月抽查甲级病历＞90％者，奖励100元。6、每月抽查门诊病历，乙级病历不得超过10%，超过10％者以超出部分的平均数为计，即＞75分且≤95≤≤95分者，从95分开始，每下滑一分扣10元。7、杜绝丙级病历，若为丙级病历者，即每月抽查病历平均≤75分者罚款300元，情节严重者罚款500元。款500元。