2-2导管相关性血流感染预防与护理讲课

导管相关血流感染的监测与预防重症医学科重症医学科病人监护特点•重危病人多•医护人员多•人员走动多•监护仪器与医疗装备多•操作多•病人接受侵入性监护和插入导管多•输液、输血或其制品多•病人的并发症多•医护人员皮肤及口咽部的细菌株移植多•3医院感染是医院管理的难点，是影响医疗质量和医疗安全的重要环节抗菌药物滥用侵袭性操作老年人口增加放疗、化疗等措施ICU医院感染现状•4国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上国内报道ICU的感染率在10%~50%不等多重耐药菌的感染情况严重0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%全院感染率ICU感染率2011年3-9月我院医院感染发生率ICU医院感染现状•5外源性因素内源性因素手污染器械污染环境免疫力低下菌群失调病理生理变化ICU医院感染现状•6ICU医院感染管理内容•Text•Text•Text•Text•Text监督监测多重耐药菌管理人员管理物品管理环境管理•ICU医院感染预防和控制措施•7•手卫生•加强院感意识•人员配备•无菌操作•接种疫苗•医护人员管理•ICU医院感染预防和控制措施•8这一幕幕......•9物品管理仪器设备管理无菌物品管理严格清洗消毒废物正确处理•10外来人员管理限制查房人数减少参观人员进入控制陪同进入人数及时间加强外来维护人员的管理•ICU医院感染预防和控制措施•11探视人员管理1.尽量减少不必要的访客探视2.建议穿访客专用的清洁隔离衣3.穿鞋套或更换ICU内专用鞋4.有条件者尽量启用视频探视•ICU医院感染预防和控制措施•12患者管理1.将感染与非感染病人分开安置2.将空气传播的感染患者隔离于负压病房3.将多重耐药菌感染或携带者隔离于单独房间，并有醒目的标识•ICU医院感染预防和控制措施•13哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA鲍曼不动杆菌VRE耐ESBL酶的铜绿假单胞菌传染病TB，SARS，诺如病毒HIVHBV•ICU医院感染预防和控制措施危机管理6F原则在ICU管理中应用•事先预知原则•迅速反应原则•尊重事实原则•承担责任原则•坦诚沟通原则•灵敏反应原则•15重点部位VAPCR-BSICR-UTI重点环节口腔护理吸痰•患者管理•ICU医院感染预防和控制措施耐药菌感染侵入性操作相关感染医院感染暴发ICU的主要医院感染呼吸机相关性肺炎导管相关血流感染导尿管相关尿路感染肺部感染血流感染尿路感染其它感染肺部感染血流感染尿路感染其它感染ICU医院感染部位构成比呼吸机相关性肺炎导管相关性血流感染导尿管相关尿路感染什么是导管相关血流感染（CRBSI）?是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU)）出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染导管相关血流感染的诊断标准临床诊断标准（符合下列情况之一）1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）3.经血管介入性操作，发烧≥38℃，寒战或低血压，无其他原因可解释CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）导管外周静脉条件结果判断++CRBSI++导管较外周报阳时间快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断+++/-CRBSI-++/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+--导管定植菌或污染菌---非CRBSI从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养•CRBSI的诊断标准实验室（不保留导管）CRBSI的监测观察插管处局部情况及患者的病情及时正确采样与送检填写医院感染病例登记表及相关表格积极救治病人分析感染的病原菌，采取有针对性的预防与控制措施总结经验24••计算方法•ICU医院感染目标性监测25•ICU医院感染目标性监测26•ICU医院感染目标性监测预防导管相关血液感染中心静脉导管中心静脉导管□有□无置管部位□锁骨下静脉□颈内静脉□股静脉置管时间拔管时间中心静脉类型□普通双腔□普通单腔□抗感染双腔□抗感染单腔置管型号□成人□小儿置管时最大的无菌屏障手卫生□是□否戴帽子□是□否戴口罩□是否戴无菌手套□是□否穿无菌隔离衣□是□否采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位□是□否皮肤消毒剂□2%氯已定溶液□10%碘酊□70%乙醇部位优先顺序□锁骨下静脉□颈内静脉□股静脉尽早拔除导管（每天评估）置管时没有保证无菌屏障，尽快于48h内更换导管□是□否穿刺部位化脓，立即拔除□是□否判定导管是感染源头，立即拔管□是□否怀疑出现CRBSI，立即拔除□是□否更换导管时，在其他部位重新置管□是□否导管日常维护敷料透明敷料如无渗液每7d更换□是□无纱布敷料每天检查穿刺部分，并更换敷料□是□否给药装置输液完毕，使用稀肝素生理盐水（5U/ml）脉冲式正压封管□是□否每96h更换连接装置，包括肝素帽、三通等□是□否输液血制品或胶体后，每24h更换接装置□是□否•预防CRBSI相关护理措施28导管相关血流感染预防与控制标准操作规程措施•插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套•首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉•定期更换穿刺点覆盖的敷料•怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管•ICU医院感染预防和控制措施穿刺口敷料三通锁闭与清洁我们的CRBSI防治Bundle导管监测与评估器械物品皮肤消毒置管后导管护理合适静脉手卫生无菌操作与无菌屏障•2020/11/25•Dr.HUBijie•30预防CR-BSI：bundle•留置导管术时采用最大无菌屏障Maximalsterilebarriers•洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis•尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice•严格执行手卫生规则HANDHYGIENE•每天评估是否需要继续留置导管•抗菌导管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter•插管后的护理Post-insertioncare2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的BundleInsertionbundles•导管插入核查表•手卫生•穿刺点，避免股静脉•最大屏障保护•洗必泰消毒皮肤Maintenancebundle•擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15秒）•使用抗菌导管•含洗必泰的贴膜•抗菌剂封管•洗必泰洗澡（ICU）置管时最大限度的无菌屏障置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣•严格执行无菌操作规程•严格执行手卫生洗手并戴手套破损或污染立即更换尽量避免接触穿刺点皮肤•选择合适的静脉置管穿刺点•首选锁骨下静脉•正确消毒穿刺点皮肤•酒精→碘酒→酒精•自穿刺点由内向外以同心圆方式•消毒范围大于敷贴•消毒后穿刺点皮肤避免再次接触•消毒三次，待干后再行置管患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作穿刺操作时采用最大无菌屏障置管后选择敷料•穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜•高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布更换敷料•无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周•纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生保持三通锁闭的清洁•注射药物前消毒接口，待干后注射药物•如有血迹等污染时，立即更换穿刺点覆盖敷贴•填写更换时间、操作人姓名保持三通锁闭的清洁•污染•清洁患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿输液管在输血、血制品、脂肪乳后24h内或停止输液后及时更换严格保证输注液体的无菌对无菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管，选择另一穿刺点外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管预防导管内血栓形成每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定期更换怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生物培养•2020/11/25•Dr.HUBijie•39患者清洁•使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI（Ⅱ类）•洗必泰全身擦浴•显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）•减少交叉感染•降低CRBSI的发生率•减少抗生素的使用CHG用于病人沐浴•ArchInternMed2007•ICHE2007•ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.•ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%CRBSI的后果•增加医疗支出•增加住院时间•增加患者病死率42导尿管相关尿路感染预防与控制措施标准操作规程•严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿•对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统•插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤•悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平•不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注•应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管控制CRBSI:要行动不要口号！