缝合

第四节缝合缝合是将已切开、切断或因外伤而分离的组织、器官进行对合或重建其通道，保证良好愈合的基本操作技术。（一）缝合的基本原则1.严格遵守无菌操作。2.缝合前必须彻底止血和清创。3.两针孔间要有适当距离，以防拉穿组织。4.缝针刺入和穿出部位应彼此相对，针距相等。5.同层组织相缝合，除非特殊需要，不允许把不同类的组织缝合在一起。一、缝合的基本原则及缝合材料6.缝合时不宜过紧，否则将造成组织缺血。7.创缘、创壁应互相均匀对合，创伤深部不留死腔、积血和积液。8.若在手术后出现感染症状，应迅速折除部分缝线，以便排出创液。（二）缝合材料1、理想的缝合材料完全理想的缝合材料目前是没有的具有足够的张力强度，对组织刺激性小。非电解质、非毛细管性质、非变态反应和非致癌物质。打结应该确实，不易滑脱。容易灭菌，灭菌时不变性，不受腐蚀。无毒性，不能隐藏细菌，使其生长繁殖。理想的可吸收缝线应在创伤愈合后30~60天内吸收。被包埋的缝线没有术后并发症。2、缝合材料分类按其材料来源1）天然吸收性缝合材料肠线羊肠粘膜下组织或牛的小肠浆膜组织制成肠线适用于胃肠、泌尿生殖道的缝合，不能用于胰脏手术，因肠线易被胰液消化吸。2）人造吸收性缝合材料聚乙醇酸缝线适于清洁创和感染创缝合。不用于愈合较慢的组织。打结不确实，打结时注意拉紧，打三叠结。PGA的水解产物是很有效的抗菌物质。3）天然非吸收性缝合材料丝线、不锈钢丝、尼龙缝线、组织黏合剂。二、打结正确而牢固地打结是结扎止血和缝合的重要环节，熟练地打结，不仅可以防止结扎线的松脱而造成的创伤哆开和继发性出血，而且可以缩短手术时间。（一）结的种类常用的结有方结、外科结和三叠结在打结过程中常产生的错误结有假结和滑结两种。两手用力不均，易形成滑结；打结方法错误，易形成假结。(二)打结方法常用的有三种，即单手打结、双手打结和器械打结。（三）打结注意事项1、打结收紧时要求三点成一线；2、两手用力均匀；3、打结时两手的距离不易离线太远，特别是深部打结时，最好用两手食指伸到结旁；4、剪线时，术者将双线尾略提起，助手用稍张开的剪刀尖沿着拉紧的结扎线滑至结扣处，再用剪刀稍倾泻，剪断。留线长度。三、软组织的缝合（一）对接缝合1.单纯间断缝合又称结节缝合。打结在切口一侧。用于皮肤、皮下组织、筋膜、粘膜、血管、神经、胃肠道缝合。当前将软组织的缝合模式分为对接缝合、内翻缝合、张力缝合。进针和出针点离开创缘一定距离（小动物3~5mm，大动物0.8~1.2mm)，保持针间距相等。从皮肤切口中心开始，对称缝合。每缝合一针，打一结。Copyright©Allreserved,MAWMPhD结节缝合示意图结打在切口一侧优点操作容易，迅速。个别缝线断裂，不致整个创面裂开。如果创口有感染可能，可将少数缝线拆除排液。对切口创缘血液循环影响较小，有利于创伤的愈合。缺点需要较多时间，使用缝线较多。2.单纯连续缝合用一条长的缝线自始至终连续地缝合一个创口，最后打结。第一针和打结操作同结节缝合。用于皮肤、皮下组织、筋膜、血管、胃肠道缝合。优点：节省缝线和时间，密闭性好缺点：一处断裂，全部缝线拉脱，创口哆开。3.表皮下缝合缝合在切口一端开始，缝针刺入真皮下，再翻转缝针刺入另一侧真皮，在组织深处打结。适用于小动物表皮下缝合。优点能消除普通缝合针孔的小瘢痕。防止将缝线舔或抓开。缺点具有连续缝合的缺点；张力强度较差。4.压挤缝合法压挤缝合法：适用于肠管吻合的单层间断缝合法。缝针刺入浆膜、肌层、粘膜下层和粘膜层进入肠腔。在越过切口前，从肠腔再刺入粘膜到粘膜下层。越过切口，转向对侧，从粘膜下层刺入粘膜层进入肠腔。在同侧从粘膜层、粘膜下层、肌层到浆膜刺出肠表面。两端缝线拉紧、打结。这种缝合是肠组织本身组织的相互挤压，具有良好的防止液体泄漏。5.十字缝合法第一针开始，缝针从一侧到另一侧作结节缝合，第二针平行第一针从一侧到另一侧穿过切口，缝线的两端在切口上交叉形成X型，拉紧打结。用于张力较大的皮肤缝合。6.连续锁边缝合法这种缝合方法与单纯连续缝合基本相似。在缝合时每次将缝线交锁。此种缝合能使创缘对合良好，并使每一针缝线在进行下一次缝合前就得以固定。多用于皮肤直线形切口及薄而活动性较大的部位缝合。（二）内翻缝合胃肠、子宫、膀胱等空腔器官的缝合。1.伦勃特(Lembert)氏缝合法垂直褥式内翻缝合法。分间断与连续两种，常用间断缝合法。在胃肠或肠吻合时，用以缝合浆膜肌层伦勃特氏间断缝合法伦勃特氏连续缝合法缝线分别穿过切口两侧浆膜及肌层即行打结，使部分浆膜内翻对合，用于胃肠道的外层缝合。于切口一端开始，先作一浆膜肌层间断内翻缝合，再用同一缝线作浆膜肌层连续缝合至切口另一端。2.库兴(Cushing)氏缝合法又称连续水平褥式内翻缝合法。于切口一端开始做一浆膜肌层间断内翻缝合，再用同一缝线平行于切口做浆膜肌层连续缝合至切口另一端。Cushing水平褥式连续内翻缝合法Copyright©Allreserved,MAWMPhD3.康乃尔（Connel）氏缝合法缝合方法与Cushing相同，仅缝针要贯穿全层组织。多用于胃、肠、子宫壁缝合4.荷包缝合环状浆膜肌层连续缝合。胃肠壁上小范围的内翻缝合，如缝合小的胃肠穿孔。胃肠、膀胱造等引流固定。空腔器官的造瘘手术，固定人工瘘管。荷包缝合1、间断垂直褥式缝合针刺入皮肤，距创缘8mm，创缘相互对合，越过切口到对侧相应部位刺出皮肤，然后缝线在同侧距切口约4mm刺入皮肤，越过切口到对侧距切口约4mm刺出皮肤，与另一端缝线打结。（三）张力缝合优点该缝合方法比水平褥式缝合具有较强的抗张力强度。对创缘的血液供应影响较小。缺点缝合时，需要较多时间和较多的缝线。缝针刺入皮肤时，只能刺入真皮下，接近切口的两侧刺入点要求接近切口，这样皮肤创缘对合良好，不能外翻。正确不正确纱布或胶管改进的间断垂直褥式缝合2、间断水平褥式缝合针刺入皮肤，距创缘2-3mm，创缘相互对合，越过切口到对侧相应部位刺出皮肤，然后缝线与切口平行向前约8mm，再刺入皮肤，越过切口到对侧相应部位刺出皮肤，与另一端缝线打结。特别适用于马、牛和犬的皮肤缝合。要求缝针刺入皮肤时，要刺在真皮下，不能刺入皮下组织，这样皮肤创缘对合才能良好，不出现外翻。优点节省缝线，操作速度较快。缺点对创缘血液供应有影响。3.远近一近远缝合可采用近远一远近缝合的方法可采用远远-近近缝合的方法。优点创缘对合良好。缺点切口处有双重缝线，需要缝线数量较多。（一）皮肤的缝合创缘要求整齐、对好。缝线要在同一深度将两侧皮下组织拉拢采用间断缝合。在创缘侧面打结，打结不能过紧。缝合完毕后，必须对创缘进行修整。四、各种软组织的缝合技术（二）皮下组织的缝合一般使用连续缝合，常与皮肤一起缝合一定要消除组织的空隙。（三）筋膜的缝合筋膜的切口应该与张力线平行，不能垂直于张力线。缝合时要垂直于张力线，使用间断缝合切除筋膜或缺损时，使用张力缝合法。（四）肌肉的缝合要求将纵行纤维紧密连接，应用结节缝合分别缝合各层肌肉。对于横断肌肉，应在麻醉或使用肌松剂的情况下连同筋膜一起进行结节缝合或水平褥式缝合。临床实践中也常采用连续缝合。（五）腹膜的缝合腹膜缝合必须完全闭合，不能使网膜或肠管漏出或钳闭在缝合切口处。连同部分肌肉组织缝合腹膜，使用水平褥式，使其外翻。（六）血管的缝合操作要轻巧、细致、不得损伤血管壁严格执行无菌操作。血管内膜紧密相对，血管边缘必须外翻缝合处不宜有张力，血管不能有扭转缝合处要有软组织覆盖。（七）神经的缝合神经缝合应具备的条件操作要轻柔。有精细的缝合器械。神经横断面要准确对合。避免神经鞘内和神经周围出血。缝合时，不能损伤神经组织。神经断裂后，缝合愈早，功能恢复的希望愈大。创口清净，神经断裂面整齐是缝合效果良好的有利条件。创口感染有严重的关节僵直，肌肉重度萎缩；神经缺损过大，缝合张力无法解除时不能进行神经缝合Copyright©Allreserved,MAWMPhD神经端端吻合A.新鲜神经损伤的处理B.神经端端吻合法定点缝合缝合前侧缝合后侧1.图中先在前后各做一针牵引线神经部分端端吻合1.损伤断面整齐者可直接缝合。2.断面有挫伤者，经清创并切除损伤部分再缝合。3.对陈旧性神经部分损伤缝合时，先切除神经纤维瘤或疤痕组织，再行部分端端吻合。（八）腱的缝合断端应紧密连结，如末端间有裂缝被结缔组织填补，将影响腱的功能。缝合部位周围粘连，会妨碍腱愈合后的运动要求保留腱鞘或重建，腱、腱鞘和皮肤缝合部位不要相互重迭，以减少腱周围的粘连。缝线放置腱组织内，保持腱的滑动机能腱鞘缝合使用结节缝合，和非吸收性缝合材料，特别使用特制的细钢丝缝合。肢体固定是非常重要的，至少要固定三周，使缝合的腱组织不能有任何张力。（九）空腔器官缝合一般情况下，第一层采用连续全层缝合或连续水平褥式内翻缝合，第二层缝合在第一层缝合上面，采用浆肌层间断或连续垂直褥式内翻缝合。肠管，特别是小肠缝合，要避免较多组织内翻引起肠腔狭窄。空腔器官缝合的一个重要问题是防止内容物泄漏和感染。内翻缝合部位血管受到压迫，血流阻断，术后第三天粘膜水肿、坏死，第五天内翻组织脱落。粘膜下层、肌层和浆膜保持接合强度。应尽可能选择吸收性缝合材料。子宫常使用聚乙醇酸缝线。铬制肠线常用于胃肠道手术。丝线也常用于空腔器官缝合，用于膀胱和胆囊缝合时，不要暴露到膀胱和胆囊内，以防诱发结石形成。（十）实质器官缝合1.脾脏组织非常脆弱，损伤时不能缝合，只有实行脾脏摘除术2.肝脏浅表裂创创面无活动性出血，可用1~0号肠线作结节缝合修补。小范围缺损可填塞带蒂大网膜后，再以1~0号肠线作创口两侧贯穿缝合。肝组织完全断裂创面有活动性出血，应将血管从创面钝性分离，结扎。然后以1~0号肠线平行创缘作一排褥式缝合，再在上述褥式缝合外方，以1~0号肠线作两侧贯穿缝合，使创口对合。较深裂创可作褥式缝合。3.肾脏缝合对小的出血点，压迫止血即可，然后用手指将两瓣切开肾组织紧密对合，轻轻压迫，连续缝合肾脏被膜，称为无缝合肾切开闭合性。四、骨缝合（一）全环扎术适用于圆柱形骨的斜骨折，骨折长度大于骨直径两倍以上，配合骨髓针内固定，效果最好。用不锈钢丝紧密缠绕360度，固定骨折断端。全环扎必须同时由两个金属丝固定，只应用一个金属丝缠绕不确实，容易滑脱。（二）半环扎术金属丝通过每个骨断片钻成小孔，将骨折端连接、固定。配合螺钉固定，可以避免骨断片旋转。半环扎Copyright©Allreserved,MAWMPhD第五节拆线在术后7~8天进行。营养不良、贫血、老龄动物、缝合部位活动性较大、创缘呈紧张状态等，应适当延长拆线时间。创伤已化脓或创缘已被缝线撕断时，可根据创伤治疗需要，随时拆除全部或部分缝线。1.用碘酊消毒创口、缝线及创口周围皮肤后，将线结用镊子轻轻提起，剪刀插入线结下，紧贴针眼将线剪断。2.拉出的方向应向拆线的一侧，动作要轻巧，强行向对侧硬拉可能将伤口拉开。3.再次用碘酊消毒创口及周围皮肤第一章：外科手术概述如何对手术动物进行术前准备？拟定手术计划时应注意哪些内容？手术时？手术人员如何进行分工协作？第三章：无菌术常用的物理性灭菌方法有哪些？常用的化学性消毒药有哪些？手术人员的手臂应如何清洁与消毒？第四章：麻醉常用局部麻醉方法有哪些？各有何特点？常用的非吸入麻醉药有哪些？分别有什么特点？犬、猫常用的全身麻醉有哪些？如何进行？第五章：手术基本操作名词解释：紧张切开、伦勃特氏缝合法、康乃尔氏缝合法等缝合方法填空：常用的手术器械？机械止血法包括？简答：选择切口原则和操作主要事项？