ARDS

急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科朱章华一、ARDS的历史1960s,越南战争休克肺婴儿肺、创伤性湿肺成人呼吸窘迫综合症(adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS)急性呼吸窘迫综合症(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)二、概念ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。概念要点急性起病继发于感染、创伤、休克等疾病，但心源性肺水肿除外临床特点：呼吸窘迫、难治性低氧血症，影像学渗出表现病理特征：肺微血管及肺泡高通透性导致弥漫性肺间质及水肿，肺泡萎陷病理生理改变：肺容积减少、肺顺应性降低、严重通气/血流比例失调与全身性炎性反应综合征(SIRS)密切相关肺容积减小，顺应性减低通气/血流比例失调0.8QVA(b)功能性动-静脉分流0.8QVA(c)无效腔样通气=0.8QVA(a)正常三、临床特点发病率与死亡率原发病及高危因素症状及体征实验室及器械检查发病率与死亡率2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26%。国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。ARDS的原发病及高危因素直接因素（肺内因素）间接因素（肺外因素）肺或胸部挫伤败血症，脓毒症误吸严重的非胸部创伤淹溺休克严重肺部感染大量输血（输液）吸入有毒气体重症胰腺炎氧中毒药物过量脂肪栓塞体外循环肺移植再灌注损伤DIC症状急性起病呼吸困难，呼吸窘迫不能用原发病解释进行性加重单纯吸氧较难纠正原发病或诱发因素的临床表现体征•急性缺氧相关体征•原发病体征•肺部体征•早期体征较少•中晚期：干性或湿性罗音•出现呼吸困难，“三凹症”影像学表现胸部X摄片胸部CT非特异性：渗出、不张、实变、毛玻璃样表现、胸腔积液多片状渗出，倾向于重力性分布，随病情进展逐渐融合，严重者呈“白肺”血气分析•ARDS诊断的主要客观标准•动脉氧分压降低，常同时伴有二氧化碳分压降低•氧合指数计算（PaO2/FiO2），判断严重度四、诊断标准1994年美欧联席会议定义（AECC:American-EuropeanConsensusConference）AcuteonsetPaO2/FiO2≤200mmHgARDSChestradiograph:BilateralinfiltratesPAWP≤18mmHg(whenmeasured)ornoclinicalevidenceofleftatrialhypertension【PaO2/FiO2201~300mmHgALI(AcuteLungInjury)】AECC版标准的意义以“acute”替代了“adult”，明确了该综合征在各年龄层均可发生明确了疾病的病理生理学特征提出了急性肺损伤概念统一了诊断标准有助于临床工作者认识的提高有助于流行病学调查有助于治疗效果评价AECC版标准的不足定义的产生基于经验性的“共识”，无循证医学证据对于“急性”起病无明确定义ARDS/ALI意义常引起混淆未考虑PEEP对PaO2/FiO2的影响胸片标准主观性强心源性肺水肿可能与ARDS同时存在2012柏林标准ARDS柏林标准时间：临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。肺水肿原因：无法用心衰或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。PaO2/FiO2：轻度：201~300mmHg，且PEEP≤5cmH2O中度：101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O重度：≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O柏林定义的变化制定原则：专家共识+经验评价（循证依据）明确界定急性发病时间：1周取消了“急性肺损伤”术语，以不同的氧合指数将ARDS分为轻、中、重三级计算氧合指数时考虑PEEP影像学变化描述更明确剔除PAWP，引入其他指标综合判定心脏因素影响五、治疗原则原发病的治疗低氧血症的治疗支持治疗营养支持其他器官功能支持预防并发症实验性治疗方法原发病的治疗•治疗ARDS的首要原则：•积极治疗原发病，尽早除去诱因•积极控制感染：•常见发病原因•高危因素•抗菌药物的选择纠正低氧血症氧疗机械通气俯卧位通气体外膜肺氧合(ECMO)氧疗目标缓解缺氧症状体征改善低氧血症，使PaO2达到60-80mmHg方法高流量鼻塞吸氧面罩吸氧储气囊面罩文丘里面罩如不能达到目标，积极机械通气机械通气无创通气面罩、鼻罩有创通气气管插管气管切开机械通气的目标改善/纠正机体缺氧减少机体氧耗改善肺通气换气功能减少肺部渗出减少肺泡萎陷，改善通气/血流比减少/避免肺继发性损伤肺保护性通气策略历史缘由认识错误，导致早期机械通气治疗倾向于大潮气量循证医学证据证明小潮气量通气降低死亡率原因分析大潮气量导致残存正常肺泡过度膨胀，产生继发性损伤结果肺保护性通气概念产生肺保护性通气策略内容小潮气量通气(6ml/kg)降低气道平台压(30cmH2O)允许性高碳酸血症肺开放策略肺复张最佳PEEP选择肺复张肺复张维持最佳PEEP俯卧位通气实验性治疗方法液体通气表面活性物质替代性治疗针对细胞因子的治疗一氧化氮（NO）吸入ECMO(ExtracorporealMembraneOxygenation)ECMO展望病因仍未十分清楚死亡率仍居高不下，目前仍无特效治疗措施诊断标准注重共性，忽略个体差异、病因差异等个性