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-1-脊髓损伤的康复治疗一、概述脊髓损伤（SpinalCordInjury,SCI）是由于损伤和/或疾病等因素引起的脊髓结构及其功能的损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能的异常改变。常见的病因有交通事故、高处坠落、运动创伤等。另外，尚有自然灾害、炎症、变性、肿瘤、血管病变以及发育性因素等。由于该病的致残性严重，有不同程度的截瘫或四肢瘫，在美国年发病率约为30~32人/百万，另有20人/百万在入院前死亡，在我国80~90年代，北京约6~7人/百万，且有日趋增加趋势。脊髓损伤患者大多是青壮年，正处在年富力强之时，伤病的困扰给自身和家庭造成残酷的打击，随之而来给家庭和社会带来沉重的负担。为此世界各地投入了大量的人力、物力和财力，从基础研究到临床急救，从早期康复到恢复期康复，开展了大量的工作，以期尽可能地改善患者日常生活活动能力，尽早地回归社会。二、诊断要点1、有明确的头颈部过度屈伸的外伤史，或高处坠落、脊柱直接外伤史。2、颈部或腰部活动受限，局限性棘突压痛、畸形。3、有不同程度的颈、胸、腰神经根或脊髓损伤的表现。4、X检查可有椎体骨折或脱位。5、CT和MRI检查发现脊髓受损情况。三、早期处理1、脊髓休克的处理：脱水治疗、激素治疗。2、解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性：颅骨牵引、手术减压、内固定。3、高压氧治疗：最好在六小时内进行。减少脊髓出血、水肿、缺氧。四、常见并发症的预防及处理（一）防治压疮1、常翻身、定时按摩。2、在压迫部位防治防压疮气垫。3、保持床单的清洁干燥。4、加强营养。5、紫外线照射及超短波治疗。6、抗感染及皮瓣移植。（二）防治深静脉血栓形成及肺栓塞。1、患肢被动活动。2、口服抗凝药（华法林、阿司匹林）。3、溶栓治疗。4、针灸、推拿治疗（三）自主神经亢进1、表现：多发生于第6胸椎平面以上的脊髓损伤患者，是一种血管反射，可源于任何一个高位损伤时低于损伤平面的器官。表现为突然大量出汗，面色潮红，脉搏缓慢，血压升高和头痛（300∕160mmHg）。注：若不立即处理，即会发生脑血管意外、癫痫，甚至死亡2、紧急处理：（1）直立位，使静脉血库于足或内脏，降低心输出量，血压自动下降。（2）药物控制血压，用直立位不能控制血压者应静脉滴注硝普钠或肌内注射肼屈嗪10~20毫克。3、管路敷设技术通过管线敷设技术，不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置.保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。4、电气课件中调试技术对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。5、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。-2-（3）消除诱因，有无泌尿系统感染结石，尿管是否通畅，直肠内有无大量或嵌顿的便块。（四）防治泌尿系感染1、间歇性导尿。2、定期尿道冲洗（1：1000呋喃西林、1：5000高锰酸钾、5%碳酸氢钠）。3、定期更换导尿管（1周或10天）。4、鼓励大量饮水。5、口服维生素C以酸化尿液。6、静脉滴注敏感抗生素。五、康复评定（一）损伤水平判定由于脊髓节段与脊椎节段在解剖位置上下不一致，脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需根据各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查来判定，代表脊髓各节段肌肉及该节段功能保留时的活动功能恢复的预计见下表1表1脊髓不同节段的运动、感觉平面及损伤时的功能预后损伤水平代表肌肉运动功能移动功能生活自理能力感觉平面C1-C3胸锁乳突肌颈屈曲、旋转电动轮椅若干呼吸器，完全依赖颈部C4膈肌呼吸同上完全依赖肩锁关节斜方肌肩胛上提C5三角肌肩屈曲外展轮椅驱动大部分依赖肘前外侧肱二头肌肘屈C6胸大肌肩内收前屈轮椅实用中度依赖拇指桡侧腕伸肌腕背伸C7肱三头肌肘伸轮椅实用轮椅上基本自理中指桡侧腕屈肌腕掌屈床、轮椅转移C8-T1屈指肌手指屈轮椅实用同上小指手内部肌手指灵活运动驾驶汽车T6上部肋间肌上体稳定轮椅实用基本自理第6肋间上部背肌带支具扶拐步行T12腹肌操纵骨盆轮椅实用同上腹股沟上缘胸部背肌带支具扶拐步行上下阶梯L2髂腰肌屈髋同上自理股前中部L3股四头肌伸膝不用轮椅同上膝上内侧带短腿支架步行L4胫前肌踝背伸同上同上内踝L5拇长伸肌伸趾同上同上足背S1腓肠肌踝屈正常步行同上足跟外侧比目鱼肌注意：由于邻近节段对同一肌肉的重叠支配，如果一节段支配的代表肌肉肌力为3级，其下一节段代表3、管路敷设技术通过管线敷设技术，不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置.保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。4、电气课件中调试技术对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。5、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。-3-肌肉肌力为0，而上一节段的代表肌肉肌力基本正常，则可判定损伤平面在该节段。损伤后早期进行手法肌力检查以确定损伤平面时，常可因患者身体虚弱、疼痛、不能合作等因素使检查结果失准。为此近来有人对大脑皮质运动区适当部位进行磁电刺激（magnetoelectricstimulation）,同时观察靶肌肉的运动或肌电活动，视运动通路的完整与否，借以较精确地判定损伤平面。由于两侧损伤平面也可能不一致，有时须左右分别记录。运动与感觉水平也可能不一致，一般以运动平面为主作记录。（二）损伤程度判定在神经损伤平面以下，包括骶段保留部分运动与感觉功能时，可判定为不完全损伤。近来一般主张以会阴部感觉和肛指检查时肛门外括约肌是随意收缩功能为判定标准，存在时为不完全损伤，丧失时为完全性损伤。检查须在脊髓休克期度过以后进行。完全性损伤病例在最低的正常平面以下，运动与感觉功能部分保留的节段，即为部分保全区（ZPP）。美国脊髓损伤学会（AmericaSpinalcordInjuryAssociation，ASIA）提出的损伤程度分级见表2，3。其中A级和B级也合称运动完全性损伤表3ASIA损伤程度分级级别指标A完全性损伤骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能保留B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E正常感觉或运动功能正常（三）肌张力评定下肢肌张力增高及肌痉挛对行走功能有明显影响，故下肢功能评定应对肌张力及肌痉挛状态的评定。一般按对关节进行被动运动时所感受的阻力进行肌张力及肌痉挛状态的评价。常用的评价方法有神经科分级及SCI科分级，后者即Ashworth分级，SCI患者中应用较广。其他还有按自发性肌痉挛发作频度分级的Penn分级法及按踝阵挛持续时间分级的Clonus分级法等（表4）。表4肌张力分级评定分级神经科分级SCI分级Penn分级Clonus分级0肌张力降低无肌张力增高无肌张力增高无踝阵挛1肌张力正常轻度增高，被动活动时有一过性停顿肢体受刺激时出现轻度肌张力增高踝阵挛持续1～4s2稍高，肢体活动未受限较明显增高，活动未受限偶有肌痉挛〈1次/h踝阵挛持续5～9s3肌张力高、活动受限较明显增高，被动活动困难经常痉挛〉1次/h踝阵挛持续10～14s4肌肉僵硬，被动活动困难或不能肢体僵硬，被动活动不能频繁痉挛〉10次/h踝阵挛持续15s（四）综合能力的评定Frankel功能分级法根据肌肉功能、感觉功能和功能性活动能力进行综合分级评定（表5）。表5SCI的Frankel功能分级分级标准A完全性瘫痪B运动功能完全丧失，部分感觉保留C能运动但无使用价值D能运动，但无使用价值（如行走）3、管路敷设技术通过管线敷设技术，不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置.保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。4、电气课件中调试技术对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试