婴幼儿重症肺炎

婴幼儿重症肺炎2012.12.1定义•威胁生命的重症肺炎以1月至3岁年龄段最多。各种致病菌引起肺部炎症外，同时还因低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质等作用累及其他器官和/或系统并产生相应症状者称为婴幼儿重症肺炎一、心力衰竭病理基础•通气功能和换气功能障碍致低氧血症和高碳酸血症、酸中毒，同时病原体毒性产物也影响心功能。其他氧自由基、心钠素、内皮素及降钙素等也参与。诊断标准心率突然超过180次/分，或已超过200次/分呼吸突然加快，超过60次/分突然极度烦躁不安明显发绀，皮肤苍白、发灰、发花、发凉，指（趾）甲床微血管再充盈时间延长，尿少或无有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。X线检查示心脏扩大肝脏迅速增大，下肢、颜面水肿有前5项即可诊断心衰处理原则：1、先吸氧、降温、镇静，20~30分钟后再评估病情，未改善按心衰处理。2、洋地黄、非洋地黄类正性肌力药、利尿药3、其他纠正酸碱平衡、低氧血症，改善心肌代谢。注意事项：•合并较严重先天性心脏病患者，心衰诊断标准可适当放宽，洋地黄药物应用尽力按小剂量计算，可考虑予以维持量。•先天性心脏病患儿出现肺炎，尽量动员其住院治疗。•心衰控制尽力在24~48小时内。•顽固性心衰要考虑存在心肌炎的可能性二、呼吸衰竭呼吸系统O2与CO2交换功能障碍机理：•肺泡炎→气体弥散↓→换气障碍→低氧血症•肺泡炎、细支气管炎→渗出→气管、细支气管堵塞→通气障碍→高碳酸血症•脑水肿→呼吸中枢受累→中枢性呼衰临床表现：•1、单纯呼衰•2、急性肺损伤（ALI）→ARDS呼衰的临床表现主要取决于PaO2降低，PaCO2升高和PH变化对肺、心、肾、脑等敏感器官功能的影响。呼吸系统•喘息、呼气性呻吟、呼吸音减弱或消失•鼻翼扇动、三凹征、呼吸过慢或停止•发绀中枢•躁动、激惹、头痛、意识模糊•抽搐、昏迷心脏•心动过缓或心动过速•低血压或高血压呼衰的诊断标准：•Ⅰ型为换气障碍•Ⅱ型通气和换气障碍处理原则：•吸氧、吸痰、气管插管•血气分析必要时纠酸•抗感染治疗注意事项：•加强呼吸管理•定期血气分析三、胃肠功能衰竭•多在呼吸衰竭、心力衰竭或循环障碍的基础上出现应激性溃疡、中毒性肠麻痹，表现为呕咖啡色液体，严重腹胀。重症肺炎并发胃肠功能衰竭者高达2/3，严重破坏者多48小时死亡，故早期诊断非常重要。•机理：微循环障碍→应激性溃疡、肠道屏障障碍→肠内细菌及毒素→血循环→多发G-败血症。临床表现：重症肺炎病人，出现微循环障碍的症状或体征要考虑存在胃肠功能衰竭，如有肠鸣音降低、腹胀、咖啡色胃液诊断基本明确。注意事项：•重症肺炎病人要注意腹腔症状和体征•注意胃肠减压管中的胃液性质•早期应用改善微循环药物•注意存在G-败血症可能（药物选择）处理原则：•控制肺炎•纠正低氧血症•改善微循环（654-2、酚妥拉明）•禁食、胃肠减压•制酸剂和胃肠粘膜保护剂四、微循环障碍•肺炎时由于低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质的作用使危重病人发生微循环障碍。•机理：全身炎症反应综合症(SIRS)临床表现：皮肤苍白、凉、花，毛细血管充盈时间延长，眼底动脉痉挛，静脉迂回、扩张，尿量减少，血压不稳定，出现代酸处理原则：•控制低氧、抗感染、纠酸、强心、利尿。•改善微循环，抢救中毒性休克时肌注或静脉注射654-20.3~1mg/kg，10~15分钟一次（脸色转红、四肢温、尿量增加）→30~45分钟一次→1~2小时一次，维持24小时。如无改善，应检查扩容、纠酸及心功能，或改用多巴胺、酚妥拉明。发现有微循环障碍的临床表现，及时应用改善微循环药物。24小时内使用效果好。五、中毒性脑病•常发生在肺炎病后数天到一周左右。发病率为20%。•机理：低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质的作用使危重病人发生脑血管痉挛、微循环障碍→缺血、缺氧、脑水肿→颅内高压、脑细胞功能障碍。临床表现：（尚无可靠的诊断方法）1.烦躁、嗜睡8小时以上、双眼上翻、凝视、斜视2.球结合膜水肿，前囟隆起3.昏迷、昏睡、反复惊厥（除外低钙或高热惊厥）4.瞳孔改变，对光反应迟钝或消失5.中枢性呼吸节律不整，紊乱或暂停6.脑脊液检查，除压力增高、蛋白轻度增高余可正常1—2项出现提示脑水肿，伴其它一项以上者可确诊处理原则：•改善微循环予扩血管药物如654-2、东莨菪碱、酚妥拉明•减低颅内压、减轻脑水肿•恢复脑细胞功能•原发病治疗注意事项：诊断中毒性脑病时，首先除外高热惊厥、病毒性脑炎、化脑、低钙、低镁等引起的惊厥。六、急诊呼吸窘迫综合症•肺炎或SIRS引起肺水肿、出血、肺泡萎陷、肺透明膜及肺微血栓形成而导致弥散功能障碍、通气血流比例失调和肺内异常分流。•临床表现：肺炎病人出现进行性呼吸困难、气促、青紫、心动过速和低血压等；难以纠正的低氧血症；胸片呈斑片阴影增加或毛玻璃样，可见支气管充气症，严重者出现“白肺”。治疗原则：•有效纠正低氧血症（吸氧、呼吸机）•改善微循环•肾上腺皮质激素•肺表面活性物质•其他，如肝素防止肺微血栓形成注意事项：•下列情况要考虑ARDS可能：肺炎病程中或病情一度好转后，出现呼吸困难又明显加重与肺炎病变不相符。肺部啰音突然增多或广泛。胸片出现广泛的肺部浸润影或密度增厚阴影。用一般给氧不能纠正的低氧血症。有效的强心、利尿、镇静不能改善病情。•ARDS早期缺乏临床特征，常与心衰、肺水肿、呼衰相混淆，需动态观察胸片阴影的变化七、DIC低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质的作用→血管内皮损伤→凝血因子被激活→微循环广泛微血栓形成→凝血因子、血小板消耗、纤溶亢进。临床诊断：•大多发生在病毒性肺炎，在肺炎极期并继发细菌感染时•肺炎重常并发呼吸衰竭•微循环障碍•有出血倾向•血液学证据：血小板减少、血涂片异常破碎红细胞、大便OB+，并有以下五项中两项者：凝血时间≦3分或≥13分（试管法）、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原下降、3P试验阳性（或D-二聚体）、凝血酶凝结时间延长。处理原则：•早发现早治疗，改善微循环障碍、纠正酸中毒、补充有效血容量•早期高凝状态可用肝素，0.5mg/kg•积极治疗原发病。谢谢！