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第六章呼吸系统疾病患儿的护理前言小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道感染性疾病，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，呼吸系统先天畸形及肺部肿瘤等。急性呼吸道感染最常见，约占儿科门诊的60%以上，在住院患儿中，上下呼吸道感染占60%以上，绝大部分为肺炎，且仍是全国5岁以下儿童第一位的死亡原因。因此应积极采取措施，降低呼吸道感染的发病率和死亡率。本章仅介绍小儿呼吸系统解剖、生理特点、急性上下呼吸道感染性疾病，支气管哮喘。生理解剖特点小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。呼吸系统以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道。少呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。以下为解剖图：解剖特点第一节小儿呼吸系统解剖生理特点解剖特点上呼吸道•鼻与鼻窦：鼻腔相对短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩血管丰富，易于感染;炎症时易充血肿胀出现鼻塞，呼吸困难、张口呼吸、影响吮奶鼻泪管短，瓣膜发育不全；鼻窦口大结膜炎鼻窦炎第一节小儿呼吸系统解剖生理特点解剖特点上呼吸道•咽与咽鼓管：咽鼓管短、宽、直，水平位扁桃体，腭扁桃体在1岁末逐见增大，4~10岁高峰，14~15岁逐渐退化。扁桃体炎多见于年长儿。中耳炎扁桃体炎第一节小儿呼吸系统解剖生理特点解剖特点上呼吸道•喉：内有声带，呈漏斗形，狭窄，柔软，富于血管，易发生炎症肿胀，喉炎时易发生梗阻导致窒息、痉挛、吸气性呼吸困难，声音嘶哑。第一节小儿呼吸系统解剖生理特点解剖特点下呼吸道•气管：相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，软骨缺乏弹力组织，纤毛运动差；易发生炎症，炎症后易导致堵塞。•支气管：右支气管粗、短•肺：发育尚未完善，弹力纤维发育差，血管丰富，间质发育好，肺泡少，含血量多，含气量少，易感染并引起间质性肺炎、肺不张、肺气肿等胸廓与纵膈：桶状，肋骨水平位，膈肌位置高，呼吸肌发育差；纵膈移位呼吸道阻塞气管异物肺部感染呼吸困难鼻窦炎中耳炎扁桃体炎声音嘶哑呼吸道阻塞气管异物肺部感染淋巴结反应上呼吸道下呼吸道生理特点*呼吸频率和节律：年龄越小，频率越快，见表6-1呼吸中枢发育不成熟，易发生呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿明显。*呼吸型态：呼吸肌发育差，呼吸时胸廓活动范围小，膈肌活动明显，呈腹式呼吸胸式呼吸*呼吸功能：肺活量、潮气量、每分钟通气量和气体弥散量较成人小，气道阻力大，易发生呼吸功能不全。各年龄阶段小儿呼吸和脉搏频率（次/min）年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40~50120~1401：31岁以下30~40110~1301：3~1：42~3岁25~30100~1201：3~1：44~7岁20~2580~1001：48~14岁18~2070~901：4第一节小儿呼吸系统解剖生理特点第一节小儿呼吸系统解剖生理特点呼吸功能特点•肺活量：50~70ml/kg•潮气量：6~10ml/kg•每分钟通气量：按体表面积，与成人相似•气体弥散量：单位肺容量计算与成人近似•气道阻力：大于成人血气分析（见表6-2）第一节小儿呼吸系统解剖生理特点免疫特点咳嗽反射差气道平滑肌收缩力差纤毛运动差异物吸入免疫球蛋白低（sIgA）巨噬细胞功能不足补体等数量、活性不足呼吸道感染非免疫防御非特异免疫特异免疫特点：体液免疫、细胞免疫均未发育成熟第二节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection）上感，“感冒”。小儿最常见疾病。主要是指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。病原体主要侵犯鼻、咽扁桃体、及喉部引起的炎症。急性鼻炎、鼻窦炎，急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等。冬春季多见第二节急性上呼吸道感染病因病毒感染＞90%如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒等。可继发细菌感染，如溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌等，肺炎支原体不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染。诱发因素•防御机能低：解剖生理和免疫特点，营养不良、佝偻病、贫血等•环境因素：通风不良，室内空气污染、冷热失调•护理不当：受寒第二节急性上呼吸道感染分类、临床表现一般类型上感两种特殊类型上感（重点）•疱疹性咽峡炎•咽-结合膜热第二节急性上呼吸道感染临床表现健康史：“受凉”史，疾病史等身体状况婴幼儿病情较重，全身症状为主；年长儿轻，局部症状为主一般类型上感症状：局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适、咽痛等全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等，部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等。腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多并发急性肠系膜淋巴结炎。临床表现婴幼儿起病急，全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达39~40℃，热程2~3天至一周左右，起病1~2天内可因高热引起惊厥。体征：体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大，有时可见下颌和颈淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。第二节急性上呼吸道感染•两种特殊类型上感–疱疹性咽峡炎»病原体：柯萨奇A组病毒引起，好发于夏秋季»表现：急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等»体检：咽充血，咽腭弓、腭垂、软腭有疱疹»病程：1周左右第二节急性上呼吸道感染–咽-结合膜热病原体：腺病毒（3、7型），多发于春夏季，可流行特征性表现：发热、咽炎、结合膜炎临床表现：高热、咽痛、眼部刺痛、有时伴有消化道症状体格检查：咽部充血、白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离，一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结膜出血颈后及耳后淋巴结肿大病程1-2周上感并发症：婴幼儿多见。病变若向邻近器官组织蔓延可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎、及肺炎等。年长儿若患A组溶血性链球菌咽峡炎，以后可引起急性肾小球肾炎和风湿热，其他病原体也可引起类风湿等结缔组织病。第二节急性上呼吸道感染辅助检查血常规：病毒感染者：白细胞正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增高；细菌感染者：白细胞增高、中性粒细胞增高。咽拭子培养：发现致病菌胸部X线：肺部一般无异常第二节急性上呼吸道感染治疗要点（支持疗法、对症疗法，注意预防并发症）病毒性上感：支持疗法，对症，抗病毒药物（病毒唑），3~5天细菌性上感：及时应用抗生素溶血性链球菌青霉素10~14天第二节急性上呼吸道感染护理诊断体温过高与上呼吸道感染有关舒适改变与咽痛、鼻塞有关潜在并发症惊厥、中耳炎、肾炎或风湿热第二节急性上呼吸道感染护理措施降低体温（维持体温正常）环境温度：18~22℃，湿度50~60%，每日通风两次保持空气清新。营养和水分：多饮水，易消化、清淡饮食，大量维生素。静脉补液。松解衣被密切观察体温变化：体温超过38.5℃时给予物理降温退热剂：对乙酰氨基酚、羚羊角粉、牛磺酸、清开灵、布洛芬、地塞米松、赖氨匹林等。第二节急性上呼吸道感染促进舒适•及时清除鼻腔及咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅•鼻塞严重时，清除分泌物后0.5%麻黄素滴鼻，每日2~3次，奶前15分钟滴鼻•加强口腔护理，保持口腔清洁。咽部不适或咽痛时用温盐水或复方硼酸液漱口、润喉片、咽喉喷雾剂第二节急性上呼吸道感染观察病情•警惕高热惊厥•预防并发症：粘膜皮肤有无皮疹、神经系统症状、•传染病•咽后壁脓肿时，防止破溃后引起的窒息健康教育：居室要经常通风，防止被动吸烟；集体小儿机构中隔离患儿，食醋熏蒸消毒；避免去人多的公共场所；合理饮食起居；母乳喂养，加强体格锻炼；及时增减衣服；积极防治营养不良、佝偻病、贫血等流行性感冒简称流感，是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道感染。流感病毒一般通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播，是一种传染病第三节急性支气管炎急性支气管炎是由各种致病原引起的支气管粘膜的急性炎症，气管长同时受累，又称为急性气管支气管炎，婴幼儿多见。长继发于上感，或为一些急性呼吸道传染病（麻疹、百日咳）的一种临床表现。常为各种病毒或细菌，或混合感染大多先有上感症状，咳嗽为主要症状，初为干咳后有痰。婴幼儿全身症状明显，发热、乏力、食欲不振、呕吐、腹泻等。双肺呼吸音粗，或又不固定的散在的干、湿啰音。婴幼儿常有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及痰鸣音。喘息性支气管炎以喘息为突出表现湿疹或其他过敏史的婴幼儿有类似哮喘的临床表现，呼气性呼吸困难，肺部叩诊鼓音两肺布满哮鸣音及少量粗湿罗音部分病例复发近期预后良好3~4岁后发作次数减少渐趋康复，但少数可发展为支气管哮喘。目前有学者认为哮喘性支气管炎是婴幼儿哮喘的一种表现。辅助检查血常规：病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者白细胞增高。胸部X先检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴影加深。治疗原则控制感染、止咳化痰、平喘等对症治疗1、一般治疗：同上呼吸道感染，经常变化体位，多饮水，使呼吸道分泌物易于咳出。2、控制感染：病原体多为病毒，一般不用抗生素，如有细菌性感染可加用；如系支原体感染，应用大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、克林霉素等。3、对症治疗：应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。1）祛痰药：N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、复方甘草合剂等中成药2）止咳：对憋喘严重者，可雾化吸入沙丁胺醇等β2受体激动剂，或氨茶碱口服或静脉用药。喘息严重者可短期给予糖皮质激素，如口服泼尼松3~5天，也可用地塞米松、二羟丙茶碱（喘定）等静脉用药3）抗过敏：可选用地塞米松、盐酸异丙嗪等护理诊断1、清理呼吸道无效与痰液粘稠，不易咳出有关2、体温过高与感染有关护理措施1、保持呼吸道通畅：1）保持室内空气清新、避免对流风、温湿度适宜，减少对支气管粘膜的刺激，以利于排痰。2）减少活动，注意休息，保证营养和水分的供给3）卧位时抬高头胸部，经常更换体位，指导并鼓励患儿有效咳嗽，以利呼吸通畅，促进排痰4）采用超声雾化或蒸汽吸入，湿化气道促进排痰5）医嘱使用抗生素、止咳祛痰剂、平喘剂、观察药物疗效及副作用6）哮喘性支气管炎患儿注意观察有无缺氧症状，必要时给予吸氧。维持正常体温：密切观察体温变化，体温超过38.5℃时采用物理降温或医嘱给与药物降温，防止发生惊厥（同本章第二节）健康指导（同本章第二节）第四节小儿肺炎教学目的要求掌握肺炎的临床表现、护理措施理解肺炎的病因、护理诊断、治疗原则第四节小儿肺炎肺炎的定义肺炎的分类支气管肺炎•病因•病理生理•治疗要点•护理评估•辅助检查教学内容•护理诊断•预期目标•护理措施•护理评价第四节小儿肺炎肺炎（pneumonia）婴幼儿期常见病，是我国住院小儿死亡的第一位，严重威胁小儿健康，四防病之一指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）所致的肺部炎症临床主要表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部有固定的中、细湿啰音第四节小儿肺炎分类病因病理病毒性肺炎细菌性肺炎支原体、衣原体性肺炎真菌性肺炎吸入性肺炎过敏性肺炎支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎病程急性肺炎：病程1个月迁延性肺炎：1~3个月慢性肺炎：3个月病情轻症肺炎：主要为呼吸系统重症肺炎：全身临床表现是否典型典型性肺炎非典型肺炎第四节小儿肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia）是小儿时期最常见的肺炎多见于3岁以下一年四季均可发生低出生体重、营养不良、VD缺乏、先心病易发第四节小儿肺炎病因病原体•主要为病毒和细菌：病毒（发达国家）：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等；细菌（发展中国家）：肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌。•支原体、衣原体等引起的肺炎呈上升趋势•真菌及卡氏肺孢子虫易感染早产儿、艾滋病等患儿第四节小儿肺炎机体因素•呼吸系统解剖、生理、免疫特点•年龄及营养状态第四节小儿肺炎疾病影响•重度佝偻病、接受化疗、放疗、免疫抑制治疗的小儿或原发性免疫缺陷小儿易患肺炎，易致重型肺炎环境因素第四节小儿肺炎病理生理（Pathophysiology）病原菌呼吸道大多少数血行肺小支气管肺泡肺间质通气障碍换气障碍缺氧、二氧化碳潴留循环系统中枢神经系统消化系统水、电解质肺动脉高压中毒性心肌